Какой диуретик лучше диувер или индапамид?

Диувер аналоги и цены

Бритомар

Торасемид сандоз

Торсид

Тригрим

Торасемид

Трифас

Сутрилнео

Тораз

Торасемид-Лугал

Ториксал

Трифас СOR

Торасемид-СЗ

Лотонел

Торарен

Торасемид Канон

Лазикс

Фуросемид

Лазикс Нео

Фуросемид Софарма

Фуросемид-Дарница

Урегит

Диувер инструкция

Инструкция по применению. Противопоказания и форма выпуска.

Лекарственная форма: таблетки
Состав: 1 таблетка содержит активного вещества — торасемида N 5 или 10 мг и вспомогательные вещества — лактоза моногидрат, крахмал кукурузный, натрия гликолята крахмал, кремний коллоидный безводный, магния стеарат.
Описание: таблетки 5 мг — белые или почти белые круглые, двояковыпуклые таблетки с линией разлома на одной стороне и гравировкой «915» на другой стороне;
таблетки 10 мг — белые или почти белые круглые, двояковыпуклые таблетки с линией разлома на одной стороне и гравировкой «916» на другой стороне.
Фармакотерапевтическая группа: диуретическое средство
Код АТХ С03СА01

Фармакологическое действие

Основной механизм действия препарата обусловлен обратимым связыванием торасемида с контранспортером Na + /2Ci — /K + , расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящей петли Генле, в результате чего снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды.
Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность и его действие более продолжительно.

Фармакокинетика
После приема внутрь торасемид быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация торасемида в плазме отмечается через 1-2 часа после приема внутрь после еды. Биодоступность — около 80 % с незначительными индивидуальными вариациями.
Связь с белками плазмы — более 99%. Кажущийся объем распределения составляет 16 литров.
Метаболизируется в печени системой цитохрома Р450 с образованием трех метаболитов (M1, МЗ и М5).
Период полувыведения торасемида и его метаболитов у здоровых добровольцев составляет 3-4 часа. В среднем около 83% от принятой дозы выводится через почечные канальцы: в неизменном виде (24%) и в виде преимущественно неактивных метаболитов (M1- 12%, МЗ — 3%, М5 — 41%)
При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется.

Показания к применению

Отеки, вызванные сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, почек и легких.

Противопоказания

• повышенная чувствительность к торасемиду и сульфонамидам; анурия;
• печеночная кома и прекоматозное состояние;
• почечная недостаточность с нарастающей азотемией;
• артериальная гипотензия;
• аритмии;
• беременность;
• период лактации (нет данных о применении в период лактации);
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)

С осторожностью: при предрасположенности к гиперурикемии, подагре, при скрытом и выраженном сахарном диабете;

Способ применения и дозы

Внутрь, однократно в сутки, после еды. Терапевтическая доза — 5 мг в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 20 мг в сутки, а в отдельных случаях до 40 мг.
Пациентам пожилого возраста не требуется специального подбора доз.

Побочное действие

Со стороны крови: в отдельных случаях могут отмечаться изменения картины крови: снижение числа эритроцитов, лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: в отдельных случаях, из-за сгущения крови, возникают расстройства кровообращения и тромбоэмболия, снижение артериального давления.
Со стороны пищеварительного тракта: различные дисфункции пищеварительного тракта, потеря аппетита, сухость во рту; редко — панкреатит.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: у пациентов с обструкцией мочевыводящих путей может вызывать задержку мочи; иногда — повышение уровней мочевины и креатинина.
Со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружение, слабость, сонливость, спутанность сознания, судороги, а также парестезии конечностей.
Со стороны печени: может отмечаться повышение активности «печеночных» ферментов.
Изменение лабораторных показателей: гиповолемия, нарушения водного и электролитного баланса, гипокалиемия, повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, гипергликемия и гиперлипидемия.
Аллергические реакции: кожный зуд, высыпания и фотосенсибилизация.
Со стороны органов чувств: нарушения зрения, шум в ушах, глухота.

Передозировка

Симптомы — типичной картины отравления нет.
При передозировке — форсированное мочеиспускание, сопровождающееся гиповолемией нарушением электролитного баланса, с последующим падением артериального давления, сонливостью и спутанностью сознания, коллапсом. Могут наблюдаться желудочно- кишечные расстройства. Специфического антидота нет. Симптоматическое лечение предполагает снижение дозы или отмену препарата и одновременно восполнение потерь жидкости и электролитов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

• Торасемид увеличивает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам при гипокалиемии и гипомагниемии;
• при одновременном приеме с минерало- и глюкокортикоидами, слабительными средствами может увеличиваться выведение калия;
• усиливает действие гипотензивных средств;
• торасемид, особенно в высоких дозах, может усиливать нефро- и ототоксические эффекты антибиотиков группы аминогликозидов. токсичность препаратов цисплатина, нефротоксические эффекты цефалоспоринов и кардио- и нейротоксические эффекты препаратов лития;
• торасемид может усиливать действие кураресодержащих миорелаксантов и теофиллина;
• при применении больших доз салицилатов их токсическое действие может усиливаться;
• торасемид может снижать эффективность гипогликемических (противодиабетических) средств;
• последовательный или одновременный прием торасемида с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) может приводить к преходящему падению АД. Этого можно избежать, уменьшив начальную дозу ингибитора АПФ или снизив дозу торасемида (или временно отменив его);
• нестероидные противовоспалительные препараты и пробеницид могут уменьшать мочегонное и гипотензивное действие торасемида.
• колестирамин может уменьшать всасывание торасемида из ЖКТ (по данным доклинического изучения у животных)

Особые указания

• При длительном лечении Диувером рекомендуется проводить контроль электролитного баланса, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина и липидов в крови.
• До назначения Диувера следует проводить коррекцию водно-электролитного баланса.
• С осторожностью принимать при подагре или склонности к повышению уровня мочевой кислоты.
• При наличии сахарного диабета типа 1 или 2 необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.

Влияние на способность управлять автомобилем и опасными механизмами
Во время лечения Диувером пациенты должны воздерживаться от управления автомобилем и занятия видами деятельности, требующими концентрации внимания.

Форма выпуска

Таблетки по 5 мг и 10 мг. По 10 таблеток в блистер из пленки (ПВХ/ПВДХ) и фольги алюминиевой. По 2 или 6 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения

При температуре не выше 30°С, в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года. Не использовать позже даты, указанной на упаковке.

Диувер

• Состав
• Фармакологическое действие
• Показания к применению
• Способ применения
• Побочные действия
• Противопоказания
• Беременность
• Лекарственное взаимодействие
• Передозировка
• Форма выпуска
• Условия хранения
• Синонимы
• Фармакологическая группа

Наименование:

Диувер (Diuver)

Состав

1 таблетка препарата Диувер 5 содержит:
Торасемида – 5 мг;
Дополнительные ингредиенты, включая лактозы моногидрат и крахмал кукурузный.

1 таблетка препарата Диувер 10 содержит:
Торасемида – 10 мг;
Дополнительные ингредиенты, включая лактозы моногидрат и крахмал кукурузный.

Фармакологическое действие

Диувер – диуретический препарат. Диувер содержит торасемид – петлевой диуретик, замедляющий обратную ренальную реабсорбцию ионов хлора и натрия в восходящей части петли Генле. В малых дозах фармакодинамический профиль торасемида приближен к веществам класса тиазидов. В высоких дозах торасемид обеспечивает диурез с высокой чертой эффекта. Эффект препарата дозозависимый.
Максимальное диуретическое действие торасемида развивается в течение 2-3 часов после перорального приема.

Антигипертензивное действие торасемида реализуется за счет снижения периферического сопротивления сосудов вследствие уменьшения у пациентов с артериальной гипертензией повышенной активности ионов кальция в клетках гладкомышечного слоя сосудов. Таким образом, снижается реакция сосудов на действие эндогенных прессорных веществ, в том числе катехоламинов.

После перорального приема торасемид быстро абсорбируется в пищеварительном тракте. Пик плазменной концентрации достигается в течение 1-2 часов. Системная биодоступность торасемида после перорального приема достигает 80-90%. Торасемид и его метаболиты имеют высокую степень связи с белками плазмы. В ходе метаболизма торасемида образуются активные и неактивные метаболиты. Порядка 10% диуретического действия реализуется за счет активных метаболитов торасемида.
Конечный период полувыведения торасемида у здоровых добровольцев составляет порядка 3-4 часов. Около 80% принятой дозы экскретируется почками. У пациентов с нарушениями функций почек не изменятся период полувыведения неизменного торасемида, однако возрастает период полувыведения активных метаболитов.

Показания к применению

Диувер применятся для терапии пациентов, страдающих эссенциальной гипертензией.
Диувер также назначают для лечения и профилактики рецидивов отеков и выпота у пациентов с сердечной недостаточностью.

Способ применения

Диувер предназначен для перорального применения. Как правило, назначают прием препарата Диувер утром, независимо от приема пищи. Таблетку следует принимать целиком, запивая небольшим количеством питьевой воды или чая. Дозы препарата Диувер и продолжительность курса терапии зависит от состояния пациента и переносимости торасемида.
Лечение препаратом Диувер можно начинать только после коррекции гиповолемии, гипонатриемии и гипокалиемии.

Взрослым при эссенциальной гипертензии, как правило, рекомендуется назначение 2,5 мг торасемида (1/2 таблетки Диувер 5) в сутки. Если спустя несколько недель после начала приема терапевтический эффект препарата выражен недостаточно дозу увеличивают до 5 мг торасемида (1 таблетка препарата Диувер 5) в сутки. Прием более 5 мг торасемида в сутки не приводит к дополнительному снижению артериального давления и не является целесообразным при эссенциальной гипертензии. Следует учитывать, что максимальный гипотензивный эффект торасемида достигается спустя 12 недель после начала терапии.

Взрослым при отеках, как правило, назначают прием 5 мг торасемида (1 таблетка препарата Диувер 5) в сутки. В случае необходимости дозу торасемида постепенно повышают до 10-20 мг в сутки (дозу назначают на 1 прием).
Пациентам пожилого возраста следует назначать торасемид в минимальных дозах и проводить коррекцию дозы с осторожностью.
При продолжительной терапии торасемидом следует регулярно контролировать уровень электролитов, мочевой кислоты, глюкозы, липидов и креатинина в плазме, а также проводить контроль картины крови.

Побочные действия

При применении препарата Диувер у пациентов возможно развитие нежелательных эффектов, обусловленных торасемидом:
Со стороны обмена веществ: нарушения водно-электролитного баланса (особенно у пациентов с ограниченным количеством соли в рационе), снижение уровня электролитов (которое может сопровождаться головной болью, артериальной гипотензией, сонливостью, спутанностью сознания, судорогами и потерей аппетита), также возможно повышение плазменных концентраций мочевой кислоты, липидов и глюкозы. В единичных случаях отмечалось обострение метаболического алкалоза.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: кардиальная и церебральная ишемия, тромбоэмболические явления, сердечная аритмия, острый инфаркт миокарда, синкопе, приступ стенокардии.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, боль в эпигастрии, нарушения стула, рвота, тошнота. В единичных случаях отмечалось развитие панкреатита.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка мочи (у пациентов с обструкцией мочевыводящих путей), повышение пламенного уровня мочевины и креатинина.
Со стороны гепатобилиарной системы: повышение активности печеночных ферментов.
Со стороны системы крови: снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
Аллергические реакции: генерализованная сыпь, фотосенсибилизация, синдром Стивенса-Джонсона.
Другие: слабость, парестезии, сухость слизистой оболочки рта, шум в ушах. В единичных случаях отмечалось развитие эпизодов глухоты.

Противопоказания

Диувер не назначают пациентам с личной непереносимостью торасемида, сульфонилмочевины или дополнительных ингредиентов, входящих в состав таблеток.
Таблетки Диувер не назначают пациентам с редкими видами непереносимости лактозы (в том числе галактоземией, синдромом мальабсорбции глюкозо-галактозы и лактазной недостаточностью).
Диувер не используют в терапии пациентов, страдающих почечной недостаточностью с анурией, артериальной гипотензией, нарушениями мочеиспускания (в том числе при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), а также снижением уровня калия, натрия и воды в организме.

Диувер не применяют в терапии пациентов с печеночной комой и прекоматозным состоянием, подагрой, сердечной аритмией (в том числе при синоатриальной или атриовентрикулярной блокаде второй или третьей степени), нарушениями кислотно-щелочного баланса и патологическими изменения картины крови.
Диувер не используют в педиатрической практике.
Препарат Диувер не назначают пациентам, получающим цефалоспорины, препараты лития и аминогликозиды, а также пациентам с почечной недостаточностью, обусловленной приемом нефротоксических препаратов.

Пациентам с умеренной почечной и печеночной недостаточностью препарат Диувер следует назначать с осторожностью.
Следует с осторожностью назначать Диувер пациентам с гиперурикемией, латентным или выраженным сахарным диабетом (необходим регулярный контроль глюкозы в плазме).
При приеме препарата Диувер следует с осторожностью управлять потенциально небезопасными механизмами (особенно в начале терапии и при изменении дозы торасемида, когда риск развития головокружения и артериальной гипотензии особенно высок).

Беременность

Диувер не назначают беременным и кормящим женщинам. В период беременности допускается назначение торасемида только по жизненным показаниям, под контролем врача и в минимальных дозах.

Лекарственное взаимодействие

Диувер может повышать чувствительность миокарда к сердечным гликозидам (вследствие снижения уровня калия и магния в организме).
Выведение калия может повышаться при сочетанном применении торасемида с глюкокортикостероидами, минералокортикостероидами и слабительными средствами.
Торасемид потенцирует действие антигипертензивных средств, в том числе ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Сочетанное применение данных препаратов в обычных терапевтических дозах может привести к развитию тяжелой гипотензии. При необходимости сочетанного применения торасемида с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента необходимо корректировать их дозы.
Торасемид может снижать чувствительность артерий к вазоконстрикторным средствам, например, адреналину и норадреналину.
Диувер при сочетанном применении снижает эффективность гипогликемических средств.

Высокие дозы торасемида значительно усиливают нефротоксические и ототоксические эффекты аминогликозидов, а также усиливают токсичность цисплатиновых препаратов и нефротоксичность цефалоспоринов.
Диувер потенцирует при одновременном применении действие теофиллина и миорелаксантов на основе кураре.
Ненаркотические анальгетики при сочетанном применении снижают гипотензивный и диуретический эффект торасемида (вероятно, это связано с замедлением простагландинового синтеза).
Пробенецид за счет угнетения тубулярной секреции снижает эффективность препарата Диувер.
Торасемид усиливает токсичность препаратов лития и салицилатов.
Холестирамин снижает абсорбцию торасемида и снижает его эффективность.

Передозировка

При приеме завышенных доз препарата Диувер у пациентов возможно развитие водно-электролитных нарушений, сильного диуреза, сонливости, артериальной гипотензии, спутанности сознания и сосудистой недостаточности. Кроме того, при передозировке препарата Диувер возможно развитие желудочно-кишечных расстройств.
Специфический антидот неизвестен. При передозировке препарата Диувер показана отмена препарата или снижение дозы торасемида. При выраженных симптомах передозировки проводят коррекцию водно-электролитного баланса и назначают симптоматическую терапию.

Форма выпуска

Таблетки Диувер по 10 штук в блистерных упаковках из алюминиевой фольги и полимерной пленки, в пачку из картона вкладывают 2 блистерные упаковки.

Условия хранения

Диувер следует хранить вдали от детей в помещениях, где поддерживается температурный режим от 15 до 30 градусов Цельсия.
Срок годности препарата Диувер – 3 года после выпуска.

Университет

Назначая мочегонные препараты, специалисты исходят преимущественно из собственного клинического опыта. При этом известно, что применение диуретиков у имеющих признаки задержки жидкости чревато побочными эффектами (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца). Особенно сложно контролировать результаты лечения врачам амбулаторной практики: существенную часть ответственности за прием препаратов они вынужденно делегируют пациентам и их родственникам.

Предлагаемый алгоритм назначения диуретической терапии при СЗЖ создан на основании исследований, рекомендаций, клинического опыта и призван оптимизировать ведение этой сложной категории больных в амбулаторных условиях.

Основные правила назначения мочегонных препаратов при СЗЖ Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости, к которым относятся:

• появление или усиление одышки инспираторного характера, тахипноэ (ЧДД >16 в минуту);

• пароксизмальное ночное удушье;

• пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);

• необходимость поднимать изголовье, чтобы спать (возможно ортопноэ);

• появление периферических отеков;

• скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард);

• увеличение веса на 2 кг за 1 неделю;

• набухание и пульсация шейных вен (венный пульс);

• влажные хрипы в легких;

• увеличение прямого размера печени;

• рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия);

• повышенное давление наполнения левого желудочка.

Если перечисленные признаки и симптомы развились в течение 1–3 дней, сопровождаются тахикардией, гипотонией, то подобное состояние должно расцениваться как острая декомпенсация сердечной деятельности.

В этом случае предлагаемый алгоритм неприменим и, как правило, рациональное ведение больного в амбулаторных условиях не представляется возможным.

Если СЗЖ появился в результате хронической сердечной недостаточности, то диуретики надо назначать в комбинации с терапией иАПФ (при их непереносимости антагонистами рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР)).

Диуретики при СЗЖ следует использовать непрерывно, мочегонную терапию проводить ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков провоцируют гиперактивацию нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ.

Важно ежедневное взвешивание. Максимально допустимое снижение веса — 1 кг/сут, в амбулаторных условиях — не более 0,5 кг/сут. Дегидратация и избыточный диурез более опасны, чем сам отечный синдром.

Назначение и титрование дозы диуретиков на повышение требуют обязательного контроля уровня электролитов крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продолжительности интервала QT не реже 1 раза в неделю. После стабилизации состояния определять уровни калия и креатинина/СКФ можно 1 раз в 3–6 месяцев.

При достижении клинического эффекта (уменьшение проявлений СЗЖ, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) необходимо начинать титрование дозы мочегонного «на понижение» с ежедневным контролем веса. Если состояние пациента стабилизируется, разрешено даже отменить диуретик (больного регулярно наблюдать). При назначении активной диуретической терапии важно помнить об особенностях водно-солевого режима. Оптимальный диурез достигается, если лечение проводят на фоне диеты с обычным количеством натрия при легком снижении объема выпиваемой жидкости (1–1,2 л/сут). Т. е. целесообразно не резко уменьшать потребление соли, а лишь ограничить жидкость.

Алгоритм назначения мочегонных препаратов

Если СЗЖ приводит к незначительному ограничению физической активности пациента, что соответствует II ФК ХСН, для принятия решения о выборе диуретических средств необходимо оценить функцию почек и принимаемую базовую терапию (рис.).

Диуретическую терапию предпочтительно начинать со стартовых доз петлевых диуретиков (ПД). Прием тиазидных диуретиков (ТД), если их назначали ранее, можно продолжить при развитии СЗЖ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сохраненной функцией почек. ТД безопасны только в комбинации с иАПФ или АРА. Особое внимание уделяется дозе. Для лечения ХСН рекомендованы дозы гидрохлортиазида (ГХТ) от 25 мг и выше. В этом диапазоне он может приводить к выраженным метаболическим нарушениям, в частности гипокалиемии, гипонатриемии, возникновению новых случаев сахарного диабета. Доза гидрохлортиазида 12,5 мг/сут, которая, как правило, назначается в комбинации с иАПФ/АРА в качестве антигипертензивного средства, обладает слабым мочегонным эффектом.

Достижение положительного диуреза с помощью ТД сопряжено с более высокой вероятностью гипотонии, чем использование ПД. Снижение АД является независимым фактором негативного прогноза у больных с ХСН — основной причиной СЗЖ.

Следует особо отметить, что даже при умеренно выраженной хронической болезни почек (ХБП) эффективность ТД уменьшается, а снижение СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 является абсолютным противопоказанием к их назначению.

Все перечисленное в значительной степени сужает роль ТД в современных схемах лечения СЗЖ. Они могут быть включены в состав комбинированной диуретической терапии при неэффективности больших доз ПД.

При выявлении клинически выраженного СЗЖ возможно продолжение приема ТД, если они были назначены в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациента с АГ при сохранении САД > 140 мм рт. ст. и СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2. Однако в этой ситуации для устранения признаков задержки жидкости необходимо присоединить ПД в стартовых дозах. СКФ рассчитывают по формуле MDRD. СКФ = 186  (креатинин (в мкмоль/л) / 88) – 1,154 (возраст (в годах) – 0,203) (для женщин результат умножают на 0,742). Расчет клиренса эндогенного креатинина (КК) может быть проведен по формуле Кокрофта–Голта (Сосkcrоft–Gаult): КК = (140 – возраст)  вес (в кг) / креатинин  1,22 (для мужчин); КК = (140 – возраст)  вес / креатинин  1,03 (для женщин).

Терапия ТД требует на первых этапах ежедневного контроля электролитов из-за высокого риска развития гипокалиемии, что сложно организовать в амбулаторных условиях.

Если у пациента имеются значительные ограничения физической активности или клиническая картина СЗЖ проявляется в покое (III–IV ФК), то необходимо начать мочегонную терапию со стартовых доз ПД (табл.).

Преимущество стоит отдавать ПД с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое благодаря использованию особой матрицы, снижает пик концентрации препарата в крови и увеличивает время максимальной концентрации препарата. В связи с этим при применении таких препаратов (торасемид замедленного высвобождения) развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени ухудшающий качество жизни. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения уменьшает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза, который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации САС и РААС, что снижает результат диуретической терапии.

При неэффективности стартовых доз ПД они должны быть удвоены, но превышать максимально допустимые нельзя. Если в качестве стартового препарата выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемиду составляет примерно 1:4). Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано присоединить ингибитор карбоангидразы — ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД. Обычно соблюдается следующая схема: ацетазоламид 250 мг 2–3 раза в сутки 3–4 дня (1 раз в 2–3 недели). Если терапия не привела к значительному улучшению состояния больного и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II–IV ФК, требуется назначение или увеличение доз АМКР вплоть до максимальных.

• Увеличение доз АМКР при СЗЖ допускается до 200 мг/сут для верошпирона. Доза препарата должна быть разделена на 2 приема: утром и в обед.

• Увеличение доз АМКР допускается только в ситуации, когда ХБП не тяжелее 3-й стадии, а уровень калия нормальный или пониженный.

• Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина (СКФ). При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза АМКР уменьшается вдвое. При снижении СКФ < 10 мл/мин/ 1,73 м2 требуется отмена АМКР.

• При более значимом отклонении уровня калия от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата, назначается диета с низким содержанием калия.

• После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы АМКР возможно спустя 1 месяц при условии стойкой нормокалиемии.

• При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3 месяца.

• Необходимо помнить, что сочетание иАПФ и АМКР всегда должно рассматриваться как потенциально приводящее к гиперкалиемии. Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии. Причинами отечного синдрома, рефрактерного к комбинированной диуретической терапии могут быть:

• замедление всасывания диуретиков (преимущественно фуросемида) в ЖКТ у пациентов с асцитом и анасаркой;

• неконтролируемый прием NaCl;

• текущая терапия НПВС;

• прогрессирование почечной недостаточности;

Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.

Вполне вероятно, что в данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД. В этом случае важно не дальнейшее наращивание диуретической терапии, а усиление плазмотока через почку, что достигается введением прессорных аминов.

Также высока вероятность потребности в немедикаментозных методах борьбы с СЗЖ — гемодиализ, ультрафильтрация и др. На этом этапе продолжать амбулаторное ведение больного нереально, тактика его дальнейшего лечения выходит за рамки настоящего алгоритма.

Очевидно, что в представленном алгоритме не рассмотрены все возможные клинические ситуации. Он не отменяет необходимости индивидуального подхода с учетом основного и сопутствующего заболеваний, условий проживания пациента и опыта лечащего врача. Однако обозначает основные направления для поиска рациональных решений при ведении больных с синдромом задержки жидкости в амбулаторной практике.

Александр Бова, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь,

Сергей Трегубов,ассистент кафедры военно-полевой терапии БГМУ
Медицинский вестник, 6 августа 2014

Диувер

Диувер инструкция по применению

Диувер — это препарат группы диуретиков, блокирующий альдостероновые рецепторы и улучшающий диастолическую функцию сердечной мышцы.

Производитель

Владельцем регистрационного удостоверения препарата Диувер и его производителем является хорватская компания «Плива Хрватска д.о.о.», зарегистрированная по адресу: Прилаз Баруна Филиповича 25, 10000 Загреб, Республика Хорватия.

Официальным представителем фирмы в России является ООО «Тева», зарегистрированная по адресу: Россия, Ярославская область, г. Ярославль, ул. 1-я Технологическая, д. 20.

Претензии, рекламации и вопросы о препарате отправлять: ООО «Тева», 115054, Московская область, г. Москва, ул. Валовая, д. 35.

Страна происхождения

Штаб-квартира компании «Плива» находится в городе Загреб, Хорватия. Это крупнейшая фармацевтическая компания в Южной Европе и один из крупнейших в мире производителей дженериков Аддерола.

С 2008 года действует как филиал группы компаний «Тева».

Группа препаратов

Диувер относится к фармакологической группе диуретиков, петлевых мочестимулирующих средств.

Действующее вещество

Действующим веществом лекарства Диувер является торасемид (Torasemide).

Формы выпуска

Диувер выпускается в таблетках, отличающихся дозой активного вещества:

• Диувер 5 мг;
• Диувер 10 мг.

Упаковка

По 10 таблеток помещают в блистер из ПВХ или алюминиевой фольги. По 2 или 6 блистеров + инструкция — в упаковку из картона.

Состав

Активное вещество: торасемид 5 мг или 10 мг.

Дополнительно: лактозы моногидрат, карбоксиметилкрахмал калия, диоксид кремния безводный, магния стеарат, крахмал кукурузный.

Дозировка

Указания по применению препарата Диувер составляются индивидуально с учетом клинических показателей, тяжести и формы заболевания.

Отечный синдром при ХСН, почечной, легочной или печеночной дисфункции: 5 мг 1 раз в день. В зависимости от состояния пациента доза может быть увеличена max до 40 мг однократного применения. В особо сложных случаях max доза торасемида может составлять 200 мг для однократного приема.

Артериальная гипертензия: 2,5 мг 1 раз в день. В зависимости от состояния пациента для улучшения гипотензивного воздействия доза может быть увеличена до 5 мг 1 раз в день.

Показания к применению

Для улучшения качества терапевтического эффекта у пациентов с заболеваниями легких, почек или печени, которым сопутствует отечный синдром, показан прием торасемидсодержащих препаратов в составе комплексного лечения, поскольку петлевые диуретики препятствуют накоплению жидкости в тканях и полостях организма.

• При хронической сердечной недостаточности показан прием торасемида ввиду его высокой биодоступности, а также предсказуемости и возможности контролировать диуретическое воздействие для достижения максимально высокого эффекта от терапии.
• При артериальной гипертензии применение торасемидсодержащих петлевых диуретиков не является абсолютным показанием, но часто применяется в медицинской практике, поскольку они обладают наиболее сильным и продолжительным диуретическим воздействием. Возможность четкого контроля терапевтического воздействия благодаря сильной дозозависимости эффекта также является преимуществом Диувера.
• При почечной, печеночной или легочной дисфункции, сопровождающихся отечностью, применение петлевых торасемеидсодержащих диуретических средств в составе комплексного лечения, является абсолютным показанием, поскольку они способствуют снижению накопления воды в тканях и полостях организма, снимая отеки.

Передозировка

Бессистемное применение Диувера, превышение суточной дозы или кратности приема ведет к превышению концентрации торасемида в плазме крови и интоксикации, сопровождающейся следующими симптомами: учащенное мочеиспускание, уменьшение ОЦК, снижение АД, нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса в организме, желудочно-кишечное расстройство, сонливость, спутанность сознания, сердечный коллапс.

Антидот неизвестен, поэтому должно производиться симптоматическое лечение: инфузивное в/в вливание изотонических и кристаллических растворов для восстановления ОЦК, инфузивное в/в вливание регуляторов кислотно-основного состояния крови. Для пациентов с особо тяжелыми случаями передозировки возможно использование кровезаменителей или компонентов крови.

При условии недавнего применения превышенной дозы препарата эффективным будет промывание желудка и провокация рвотного рефлекса.

Противопоказания

Применение Диувера и других петлевых диуретических средств противопоказано при наличии следующих показаний:

• непереносимость любого из компонентов состава;
• дефицит лактазы, лактозная непереносимость, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• обезвоживание, эксикоз или низкий ОЦК;
• печеночная кома;
• беременность и период грудного вскармливания;
• совместное применение с сердечными гликозидами;
• гипокалиемия или гипонатриемия;
• гломерулонефрит и другие дисфункции мочевыводящих путей;
• стеноз аортального и/или митрального сердечных клапанов;
• венозное давление выше 10 мм ртутного столба;
• детский возраст до 18 лет.

При диагностировании некоторых состояний у пациента, применение торасемидсодержащих препаратов показано исключительно под наблюдением медицинского персонала для оказания, при необходимости, немедленной медицинской помощи:

• артериальная гипотензия;
• атеросклероз;
• предрасположенность к повышению концентрации уратов в плазме крови;
• неосложненные нарушения работы мочевыводящих путей;
• инфаркт миокарда;
• сахарный диабет;
• анемия;
• гепаторенальный синдром.

Побочные действия

В ситуации комплексной терапии отечного синдрома взаимодействие Диувера с другими препаратами может вызывать нежелательные побочные реакции.

Сердечно-сосудистая система: снижение АД (коллапс), снижение ОЦК и острая недостаточность кровообращения; аритмия.

Мочевыделительная система: увеличение содержания солей мочевой кислоты в плазме, интерстициальный нефрит, гидронефроз, гематурия, острая задержка мочеиспускания.

Водно-солевой и электролитный баланс: снижение содержания калия, магния, натрия, хлора, кальция в плазме крови, метаболический алкалоз, гемоконцентрация, увеличение вязкости крови, гиповолемия.

Обмен веществ: гиперхолестеринемия, гиперглицеридемия, атеросклероз, подагра, провокация манифестации сахарного диабета.

ЖКТ: диспепсия, диарея, панкреатит, нарушения функции ферментов печени.

ЦНС: шум в ушах, временное нарушение слуха, головная боль, головокружения, парестезии.

Аллергические: крапивница, зуд, дерматит, васкулит, анафилактические и анафилактоидные реакции.

Система кроветворения: агранулоцитоз, апластическая или гемолитическая анемия, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов.

Способ применения

Таблетки Диувер предназначены для приема внутрь.

Рекомендованное время приема: после завтрака, поскольку в этот период всасываемость веществ из ЖКТ простимулирована пищей.

Количество приемов: однократно.

Дозировка: назначается индивидуально.

Применение при беременности и кормлении грудью

Поскольку торасемид способен проникать через плацентарный барьер и может вызвать нарушения электролитного баланса крови или тромбоцитопению у плода, применение Диувера в период беременности является крайне нежелательным и возможно только в случае значительного превосходства пользы для здоровья матери над возможными рисками для плода.

Противопоказан прием торасемида в период ГВ.

Фармакологическое действие

Петлевой диуретик, действующий на апикальной мембране толстого сегмента восходящей части петли Генле.

Диуретическое воздействие обусловлено связыванием торасемида с контранспортером ионов калия, натрия и хлора и, как следствие, снижением или ингибированием реабсорбции ионов натрия, уменьшением осмотического давления внутриклеточной жидкости и реабсорбции воды.

Способствует улучшению диастолической функции сердечной мышцы путем блокады ее альдостероновых рецепторов.

Синонимы

При отсутствии препарата Диувер в аптеке или каталоге интернет-аптеки, могут быть подобраны его аналоги с идентичным действующим веществом или составом: Трифас или Торасемид.

Перед подбором аналога препарата необходимо проконсультироваться с врачом и внимательно изучить описание синонима. Особое внимание следует обратить на показания к применению и особенности его взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Фармакокинетика

Адсорбция: из ЖКТ.

Max концентрация: через 1-2 часа.

Метаболизируется: в печени.

Метаболиты: гидроксилированные метаболиты.

Связь метаболитов с белками плазмы: 86-97%.

Выводится: почками, незначительная часть — при гемодиализе и гемофильтрации.

Почечный клиренс: 10 мл/мин.

Полувыведение: 3-4 часа.

Взаимодействие с другими лекарствами

Торасемид способствует увеличению концентрации в плазме крови цефалоспоринов, аминогликозидов, хлорамфеникола, этакриновой кислоты, цисплатина, амфотерицина В, вследствие чего увеличивается вероятность развития их нефро- и ототоксического воздействия.

Увеличивает эффект от воздействия диазоксида и теофилина.

При совместном применении снижает эффективность действия гипогликемических средств и аллопуринола.

При совместном применении с прессорными аминами наблюдается взаимное снижение эффекта.

Возможно повышение концентрации торасемида в плазме крови при совместном применении препарата с лекарственными средствами, блокирующими канальцевую секрецию.

Одновременный прием торасемида и глюкокортикостероидов или амфотерицина-В сопряжен с риском развития гипокалиемии.

Одновременный прием торасемида и сердечных гликозидов может привести к развитию гликозидной интоксикации.

Одновременный прием с литийсодержащими препаратами может привести к развитию интоксикации как следствия повышения концентрации лития в плазме крови.

Снижается диуретический эффект торасемида при одновременном применении препарата с НПВС, а также с сукральфатом.

Торасемид способствует усилению воздействия гипотензивных средств.

Повышает эффективность воздействия деполяризующих миорелаксантов и снижает эффективность воздействия недеполяризующих миорелаксантов.

Одновременное применение торасемида и салицилатов может привести к повышению токсичности салицилатов.

При одновременном применении с препаратами-ингибиторами АПФ или антагонистами ангиотензина-2 возможно значительное снижение артериального давления.

Пробенецид и метотрексат уменьшают эффективность торасемида.

Возможно развитие подагрического артрита при совместном применении торасемида и циклоспорина.

Лекарственная форма

Круглые двояковыпуклые таблетки белого цвета. С одной стороны таблетки имеется риска, а с другой — цифровая гравировка. Для 5 мг — 915, для 10 мг — 916.

Условия хранения

Диувер необходимо хранить в сухом темном месте, недоступном для детей. Температурный режим: 15-30 градусов Цельсия. Не нагревать, не замораживать.

Срок годности

Таблетки Диувер имеют срок годности 3 года с даты выпуска.

Особые условия

Нежелательно применение Диувера пациентами с гиперчувствительностью к сульфаниламидам и производным сульфанилмочевины.

Показано применение препаратов калия и поддержание особой диеты при условии продолжительного применения Диувера.

При наличии почечной недостаточности применение Диувера может привести к нарушению водно-электролитного баланса. Необходим медицинский контроль за клиническими показателями для своевременного оказания квалифицированной помощи.

Показана отмена Диувера у больных с почечной недостаточностью при развитии олигурии или усилении азотемии.

Возможно развитие почечной комы при применении Диувера у больных с асцитом, спровоцированным циррозом печени. В таком случае применение препарата должно проводиться стационарно, под наблюдением медицинского персонала.

Показан контроль уровня глюкозы в крови пациентам с сахарным диабетом или нарушением всасываемости глюкозы при приеме Диувера.

Показан контроль диуреза в крови пациентам в бессознательном состоянии, с гиперплазией предстательной железы или сужением мочеточников во избежание острой задержки мочи.

На время применения Диувера необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности и управления транспортными средствами ввиду возможного снижения концентрации внимания и замедления психомоторных реакций.

Условия отпуска из аптек

Аптечный отпуск лекарства Диувер осуществляется исключительно по рецепту.

При заказе препарата в интернет-аптеке рецепт необходимо предъявить в пункте выдачи или курьеру.

Сравнение основных мочегонных препаратов (Индапамид, Диувер, Эспиро, Диакарб, Гипотиазид, Триампур Композитум, Лазикс) с Верошпироном

Лекарственные средства мочегонного действия назначаются при патологиях выделительной, сердечно-сосудистой системы, также некоторых заболеваниях церебральных структур для разгрузки организма, эвакуации лишней жидкости, восстановления электролитного баланса. Использование многих препаратов данной группы приводит к выведению калия, магния, что приводит к кардиальным проблемам.

Согласно исследованиям европейских ассоциаций врачей, наиболее безопасным и эффективным считаются средства на основе спиронолактона. В России и странах СНГ большой популярностью пользуются два торговых варианта средства: Верошпирон (Венгерский) и аналог Спиронолактон (производства России). Соответственно, именно с ними имеет смысл сравнивать прочие препараты данной фармацевтической группы.

Кратко о Верошпироне (спиронолактоне)

Диуретическая активность Верошпирона обусловлена наличием в составе действующего вещества спиронолактона. Основные показания к применению средства:

• отеки любого происхождения (на фоне застойной сердечной недостаточности, патологий почек, печени);
• эссенциальная гипертензия (первичная, обусловленная собственно кардиальными причинами);
• гидроцефалия и повышение внутричерепного давления;
• отек мозга (при непереносимости препаратов экстренного действия);
• повышенная секреция альдостерона надпочечниками.

В следующих случаях препарат применять нельзя:

• в возрасте до трех лет;
• при лактации;
• беременности на любом сроке;
• болезни Аддисона или дефиците гормонов коры надпочечников;
• избытке калия в организме;
• дефиците натриевых соединений;
• почечной недостаточности в фазе декомпенсации или субкомпенсации;
• симптоматической олигурии или анурия, нарушении процесса выработки мочи (менее 500 мл в сутки).

Использовать Верошпирон следует строго по показаниям. Бесконтрольный прием лекарственных препаратов мочегонного действия усиливает нарушения фильтрующей функции почек.

Для похудения диуретики не используются.

Представители группы диуретиков

Рассмотрим подробнее следующие медикаменты и их сочетания:

• средства на основе спиронолактона (Верошпирон, Спиронолактон);
• препараты индапамида (Индапамид, Индап);
• лекарства торасемида (Диувер, Тригрим);
• средства на основе эплеренона (Эспиро, Инспра);
• ацетазоламидные средства (Диакарб);
• гидрохлортиазид (Гипотиазид);
• фуросемид (Лазикс)
• триамтерен + гидрохлортиазид (Триампур Композитум).

Каждый из них обладает собственной активностью и сферой преимущественного применения.

Что лучше, Верошпирон или Индапамид?

В состав последнего входит одноименное вещество, которое и обуславливает фармацевтическую активность препарата. Главное отличие его от средства на основе спиронолактона — отсутствие селективности. Также Индапамид не сберегает калий и магний, что делает его опасным при применении в рамках лечения кардиальных проблем.

Кроме того, выше вероятность побочных эффектов. В основном со стороны сердца и сосудов. Тахикардия, головная боль, вертиго, аритмии иного характера. На фоне тяжелых отклонений работы сердца (экстрасистолия, коронарная недостаточность, фибрилляция предсердий) применение не рекомендуется. В остальном противопоказания идентичны. Использование у детей невозможно. Часто индапамид назначается для терапии ранних форм гипертонической болезни и изолированной систолической гипертензии.

Диувер и Верошпирон

Это диаметрально противоположные препараты с собственными сферами применения. Верошпирон обладает мягким мочегонным эффектом. Терапевтическая активность достигается только на 3-5 день с момента начала использования, поэтому применение средств на основе спиронолактона не практикуется при неотложных состояниях. Диувер (другое торговое наименование — Тригрим) начинает действовать спустя 1,5-2 часа. Эффект сильный и продолжительный. Калий и магний выводятся из организма, но в небольшом количестве. Частым побочным явлением оказывается спазм икроножных мышц, судороги.

Совместное применение практикуется для устранения кардиальных патологий, также в лечении запущенной артериальной гипертензии на правах комплексной терапии. Диувер или Верошпирон, что лучше? Вопрос некорректен, это разные препараты, хотя они и отнесены к одной фармацевтической группе.

Эспиро или Верошпирон

Существенных различий между двумя данными средствами клинические исследования не показали. Более того, эплеренон является современным аналогом спиронолактона.

Единственное существенное отличие лекарств заключается в более активном влиянии Эспиро на альдостерон. Сфера применения — гипертоническая болезнь, застойная сердечная недостаточность. Эспиро — узкоспециализированный препарат, Верошпирон — более универсальный. Эспиро или Верошпирон, что лучше? Зависит от тяжести сердечной патологии. Определяется клинической ситуацией.

Верошпирон и Диакарб

Примерно одинаковы по клиническому эффекту. Оба препарата используются для терапии множества патологий различного рода. Оба сберегают калий, магний и не действуют деструктивно на сердечную мышцу. Исследования показали, что Верошпирон эффективнее при наличии легочных заболеваний (отека и прочих). Оба неэффективны против неотложных офтальмологических состояний.

Что лучше, Верошпирон или Диакарб? Оба относительно слабы, безопасны. Используются для умеренного, стабильного диуретического эффекта.

Гипотиазид или Верошпирон

Гипотиазид считается более мощным препаратом экстренного действия. Потому главное отличие от Верошпирона — способность к купированию неотложных состояний. Против отека головного мозга, прочих отклонений Верошпирон практически бесполезен. Использование возможно только в случае непереносимости спиронолактона.

Верошпирон или Гипотиазид, что лучше? Зависит от клинической ситуации и основного диагноза. Возможно совместное использование, но тогда выше риск гипотензии, брадикардии, аритмических явлений.

Триампур Композитум или Верошпирон

Триампур Композитум — это комбинированный препарат с двумя диуретическими веществами в составе. Он в большей мере направлен на терапию почечных патологий, действует мягче. Практически бесполезен в отношении патологий кардиальных структур, прочих заболеваний не почечного характера. Превышение дозировки одного или другого препарата ведет к нарушению работы выделительной системы и потенциально летальным осложнениям.

Что лучше, Триампур или Верошпирон. Первый — относительно патологий мочеотделительного тракта эффективнее, второй во всех прочих случаях.

Верошпирон и Лазикс

Лазикс (фуросемид) — средство экстренного действия. Оно куда более мощное, но действие неселективное. Побочных эффектов намного больше, последствия длительного приема потенциально опасны. Основная сфера применения Лазикса — неотложные состояния любого характера. Важно соблюдать принцип целесообразности, без крайней необходимости средства на основе фуросемида не применяются.

Особенности применения с бета-блокаторами и препаратами восстановительного действия

В основном назначение диуретиков проводится именно с этими средствами. Так, при совместном применении с Конкором (комбинированный бета-блокатор с антиаритмическими свойствами) наблюдается усиление фармацевтического эффекта. Дозировку нужно строго соблюдать. В противном случае возможна выраженная гипотония, проблемы со сном, полиурия, брадикардия.

На фоне совместного применения с Панангином, Аспаркаком, Магне B6 и прочими средствами возможен избыток микроэлементов в организме. Восстановительная терапия проводится под постоянным контролем лабораторных показателей.

Прочие средства антигипертензивного действия совместимы с Верошпироном. Не стоит принимать лекарство с сердечными гликозидами. С осторожностью используется с ацетилсалициловой кислотой (Аспирин и Аспирин Кардио).

Заключение

Каждый описанный диуретик имеет свои плюсы и минусы, сравнивать Верошпирон с прочими препаратами сложно, поскольку эквивалентных ему по эффективности и сфере применения немного. Последнее слово остается за лечащим врачом, урологом, нефрологом, кардиологом при патологиях сердечно-сосудистой системы.

Видео: Жить здорово! Мочегонные препараты — о чем спросить врача. (21.06.2016)