Какое средство лучше тербинафин или флуконазол?

Какое средство лучше Тербинафин или Флуконазол?

Патогенные грибы, паразитирующие в организме человека, вызывают инфекционные заболевания, называемые микозами. Хотя они не приводят к осложнениям, но вызывают дискомфорт и ухудшают качество жизни. Народные методы лечения не всегда эффективны, а противогрибковых средств появляется все больше и больше. Например, Тербинафин или Флуконазол — востребованные средства. Чтобы сделать выбор, необходимо сравнить действие, состав, показания каждого.

Тербинафин

Противогрибковое средство, применяемое системно. Производится в виде мази (15 гр) и таблеток (250мг), спрея, раствора. Главным действующим компонентом является тербинафин гидрохлорид. В сочетании с дополнительными веществами, среди которых лактоза, целлюлоза, оказывает воздействие на грибковые инфекции кожи, ногтевой пластины, волос, вызванных дерматофитами.

Подобранный состав разрушает клеточную мембрану клетки гриба. В результате специфического ингибирования скваленоксидазы, прекращается выработка эргостерина, включаются обменные процессы, губительно влияющие на клетки гриба.

Фунгицидное действие распространяется на грибы:

Плесневые.
Диморфные.
Дерматофиты.
Дрожжеподобные (некоторые виды).

Фунгицидное действие осуществляется за счет накопления основного вещества в коже, волосах, ногтях.

Кому назначают препарат и продолжительность лечения:

Заболевание	Курс терапии
Дерматическое поражение подошв, между пальцами	До 42 дней
Дерматическое поражение тела, ног (голени)	До 28 дней (1-я неделя 1 раз/сутки) спрей или раствор
Кандидозные поражения кожи	До 28 дней
Микоз волос	До 28 дней

Обычно лекарство переносится хорошо. Побочные реакции слабые или умеренно выраженные, быстро проходящие.

Флуконазол

Синтетическое средство производное триазола против грибковых инфекций, применяемое системно. Основную часть препарата составляет флуканазол. Выпускается в виде таблеток под оболочкой (100 мг), капсул (150 мг, 50 мг, 200 мг), раствора для инфузии 0,2% (100 мл).

Препарат относится к мощным ингибиторам грибковых ферментов, главная роль которых — синтез микозного эргостерола. Посредствам этого мембраны грибковых клеток теряют эргостерол и реагируют на влияние препарата. Действие лекарственного средства распространяется на:

Дрожжевые грибы рода Candida (за исключением C.krusel).
Эндемические плесневелые грибы.
Стрептококки.
Криптококки.

Лекарственный продукт хорошо всасывается, проникая в жидкости организма: слюну, мокроту, кровь. Метаболизм незначительный, около 11% выводится мочевой системой. Этот процесс осуществляется на протяжении 30 часов. Благодаря этому, при некоторых поражениях, достаточно разового применения препарата. Иногда его назначают один раз в 7 дней. У пациентов с больными почками время выведения увеличивается до 98 часов, поэтому дозировка требует корректировки.

Применяют, в зависимости от лекарственной формы, перорально или внутривенно путем инфузии. Показания и дозировка:

Заболевание	Дозировка
Вагинальные инфекции (кандида белая)	Разовое применение
Криптококковые инфекции (менингит)	Первый день — 400мг; последующие — 200-400 мг раз на день; курс до 8 недель
Профилактика криптококкового менингита	200 мг/на день длительно
Долинная лихорадка	200-400 мг/на день; курс до 2 лет
Поражения кожно-слизистой ткани (инвазивная молочница)	Первый день — 800 мг, далее 400 мг; курс 2 недели
Микоз ротовой полости	Первый день — 200-400 мг, далее 100-200 мг; курс 3 недели
Молочница пищевода	Первые сутки — 200-400 мг; далее 100-200 мг; курс месяц
Хронические грибковые поражения кожных покровов	50-100 мг/сутки; курс 4 недели
Грибковые инфекции мочевой системы	200-400 мг/на день; курс 3 недели
Хроническая форма атрофической молочницы	50 мг на день; курс 2 недели
Грибок стоп	150 мг разово в неделю; курс до 6 недель
Инфекции рогового слоя эпидермиса (разноцветный лишай)	До 400 мг одноразово в течение недели; курс 21 день
Онихомикоз	150 мг в неделю; курс до года

В лечении детей доза не должна быть больше 400 мг/сути.

Что общего между препаратами

Оба препарата направлены на борьбу с грибковыми инфекционными поражениями. Применяются системно. Имеют ряд побочных эффектов. Выпускаются в форме таблеток и других форм. Перед применением, необходимо исследовать особенности каждого.

Отличительные характеристики

Тербинафин противогрибковый препарат из группы аллиламинов, а Флуконазол — азолов.

Основное действие первого направлено на дерматофиты, поэтому назначают его преимущественно для уничтожения дерматомикозов. Флуконазол более эффективный в отношении возбудителей кандидоза. Флуконазол имеет больше противопоказаний:

Тербинафин	Флуконазол
Гиперчувствительность к одному из составляющих препарата	Гиперчувствительность к азольным соединениям
Одновременное применение (более 400 мг/сутки) с Тербинафином
Одновременное применение препаратов, удлиняющие интервал QT

Тербинафин применяют в лечении детей с 2 лет, а Флуконазол противопоказан до 4-х летнего возраста. Флуконазол имеет более широкий спектр показаний, но больше оказывает побочных эффектов на органы жизнедеятельности, включая печень.

Что выбрать?

Однозначно нельзя сказать, потому что оба хороши, каждый в своем направлении. Эффективность зависит от вида патологии.

Например, для терапии онихомикоза, особенно детей до 4 лет, лучше подойдёт Тербинафин, а для лечения генитального кандидоза или криптококкоза более эффективным будет Флуконазол.

Очень хорошо, когда препарат подбирает лечащий врач, после осмотра, определенных анализов, анамнеза сопутствующих заболеваний.

Что лучше: Тербинафин или Флуконазол?

При грибковом поражении кожи, слизистых оболочек или ногтей, в состав комплексного лечения обязательно должны входить противогрибковые препараты. Но среди разнообразия подобных средств очень сложно определиться с выбором. Например, что лучше Тербинафин или Флуконазол? Эта статья поможет определиться с выбором и проведёт сравнительную характеристику препаратов. Прежде чем сравнивать препараты, необходимо дать краткую характеристику каждому их них.

Тербинафин

Флуконазол

Сравнительная характеристика

Тербинафин

Тербинафин — противогрибковый препарат из группы аллиламинов. Обладает преимущественно фунгицидным (противогрибковым) воздействием на дерматофиты, а также на другие виды грибов. Оказывает разрушающее воздействие на клеточные мембраны грибов, вследствие чего они погибают.

Тербинафин обладает широким спектром действия, однако, несмотря на это, его назначают преимущественно для уничтожения возбудителей дерматомикозов.

К показаниям препарата относят:

Грибковое поражение волосистой части головы;
Грибковые заболевания кожных покровов, а также ногтевой пластины;
Дерматомикозы;
Кандидозы слизистых оболочек и кожных покровов.

Препарат выпускается в форме крема, мази, таблеток и спрея. Тербинафин противопоказан в возрасте до 2 лет, во время беременности и лактационного периода, при аллергии на компоненты препарата, а также при хронической почечной недостаточности и заболеваниях печени.

Теперь, чтобы сравнить Флуконазол с Тербинафином, необходимо дать характеристику и второму препарату.

Флуконазол

Флуконазол – противогрибковое средство из группы азолов. Препарат обладает преимущественно фунгистатическим эффектом – тормозит рост и размножения грибков. Препарат препятствует размножению спор, действуя на мембранном уровне. Флуканозол является эффективным средством в борьбе с возбудителями кандидоза.

Показания Флуконазола:

Криптококкозы;
Кандидозы слизистых оболочек, включая рот, глотку, пищевод, а также неинвазивный бронхолёгочный кандидоз;
Генитальные кандидозы;
Микозы кожных покровов, включая стопы;
Глубокие эндемические микозы.

Помимо лечения, Флуконазол применяется для профилактики грибковых заболеваний после химиотерапии цитостатиками или лучевой терапии у людей со злокачественными новообразованиями.

Препарат нельзя принимать детям до 4 лет, во время беременности и кормления грудью (хотя в случае сильного поражения, приём может быть назначен и беременным женщинам), при повышенной чувствительности к компонентам Флуконазола, при тяжелых поражениях печени. А также противогрибковое средство не принимают, при одновременном применении таких препаратов, как Терфенадин, Цизаприд, Астемизол.

Сравнительная характеристика

Теперь можно провести сравнительную характеристику Флуконазола и Тербинафина, а также выяснить, можно ли одновременно принимать препараты.

Сравнения:

Активное вещество и группа у препаратов разная;
Форма выпуска. Флуконазол выпускается только в форме капсул для приёма внутрь, когда Тербинафин имеет множество форм выпуска не только для внутреннего, но и местного применения;
Возраст. Тербинафин в некоторых формах выпуска можно применять уже с 2 лет, когда Флуконазол противопоказан детям до 4 лет;
Показания. У Флуконазола их намного больше, когда Тербинафин в основном назначают при грибковых поражениях кожи и ногтевой пластины;
Безопасность. Флуконазол обладает более высокой всасываемостью, поэтому сильнее воздействует на печень, нежели Тербинафин. Это также следует учитывать при выборе препарата.

Что из этих препаратов эффективнее зависит от вида патологии, возраста применения и наличия сопутствующих заболеваний . Так для лечения онихомикоза, особенно у детей до 4 лет лучше применять Тербинафин, а для борьбы с генитальным кандидозом или криптококкозом более эффективен Флуконазол. Именно поэтому с выбором лучшего препарата поможет определиться врач.

В некоторых случаях для лечения, например, онихомикоза, врач назначает принимать Тербинафин с Флуконазолом. Сочетание местного применения противогрибкового средства — Тербинафина с внутренним применением Флуконазола, позволяет добиться более высокого эффекта, сокращая сроки лечения.

Источники:

Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/vero-fluconazole__10369
ГРЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a35154cb-6bbe-4dc2-b8a1-c478d7407760&t=

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Какое средство лучше тербинафин или флуконазол?

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Медицинский центр «Медико-С», Москва

Клиническая оценка эффективности сочетанного применения флуконазола и тербинафина при лечении онихомикоза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(3): 52-57

Касихина Е. И., Мокина Е. В. Клиническая оценка эффективности сочетанного применения флуконазола и тербинафина при лечении онихомикоза. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(3):52-57.

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Медицинский центр «Медико-С», Москва

Грибковые инфекции ногтей традиционно лидируют среди наиболее длительно существующих и контагиозных заболеваний человека. Доля онихомикозов среди всей патологии дерматологического профиля составляет 10—24%, следовательно, значимость такой современной проблемы, как лечение дерматофитии ногтей, трудно переоценить [1]. В настоящее время в арсенале врача-миколога имеются около 10 системных и десятки топических антимикотиков [2]. Однако широкое распространение дерматофитий, а также нарастающая устойчивость возбудителей к антимикотикам диктуют важность выбора оптимальной тактики лечения онихомикозов. Как известно, при лечении дерматофитии ногтей можно использовать любой системный антимикотик, предназначенный для приема внутрь. На практике же трудность определения этиологии онихомикоза привела к широкому использованию «пульс-терапии» итраконазолом [2]. Кроме того, назначение итраконазола без учета кислотности желудка, нарушений всасывательной способности желудочно-кишечного тракта, уровня нейтрофилов в периферической крови, применения других лекарственных средств, а также фунгистатического эффекта препарата не всегда позволяет достичь этиологической излеченности. Веским аргументом в пользу приема системного препарата по непрерывной схеме служит наличие тотального и проксимального онихомикозов, при которых поражается не только ногтевая пластинка, но и эпидермис, соединительная ткань и даже костные структуры [3].

В этой связи может быть интересно использование флуконазола, отличающегося высокой всасывательной способностью в верхних отделах кишечника, биодоступностью (94%), фунгистатическим и фунгицидным действием [4]. При пероральном приеме в тканях организма создаются высокие концентрации флуконазола. В коже препарат обнаруживается через 3 ч, а в ногтях — на 2-й неделе лечения. Гидрофильность флуконазола, находящегося в свободной форме, позволяет препарату свободно проникать в ногтевую пластинку через ложе ногтя, уменьшая, как все азолы, воспалительный процесс. В то же время при тотальной и проксимальной формах онихомикоза актуально назначение тербинафина, который медленно проникает в ногтевую пластинку, преимущественно через матрикс, и на дистальных краях ногтей обнаруживается через 8 нед. Учитывая особенности фармакокинетики флуконазола и тербинафина, нами была поставлена цель — изучить клиническую эффективность комбинированной терапии онихомикоза, резистентного к предыдущему лечению, в виде системного сочетанного применения препаратов Экзифин (тербинафин) и Микофлюкан (флуконазол).

Материал и методы

В исследовании применяли выборочный метод наблюдения, отбор проводили методом случайной выборки. В исследование были включены 132 пациента (59 мужчин – 44,7%; 73 женщины – 55,3%) в возрасте 25–40 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом микоз ногтевых пластинок и гладкой кожи стоп. Критерием отбора явилось наличие в анамнезе указания на неэффективность ранее проводимого системного лечения по поводу диагностированного онихомикоза. Следует отметить, что неудачи предыдущей системной терапии лишают пациентов веры в излечение, создают впечатление о напрасных материальных затратах и, как следствие, снижают их медицинскую активность. С учетом этих факторов средняя продолжительность течения онихомикоза в России составляет 10 лет и более [1, 5]. Так, в нашем исследовании давность процесса 1—5 лет отмечена у 40 (30,3%) пациентов, 5—10 лет – у 58 (43,9%), более 10 лет — у 34 (25,8%). Безуспешно занимались самолечением 49 (37,1%) пациентов.

Перед назначением лечения всем пациентам проводили клинико-анамнестическое исследование и комплексное лабораторное обследование (микроскопия, полимеразная цепная реакция, посев). При культуральном исследовании определяли видовую принадлежность дерматофитных и недерматофитных грибов. В качестве методов мониторинга и контроля безопасности лечения всем пациентам 2 раза проводился биохимический анализ крови в динамике, а также микроскопическое исследование через 3, 4, 5 и 6 мес после начала лечения.

Для выбора правильного подхода к лечению микотического поражения ногтей врачу приходится учитывать сразу несколько факторов. Выбор вида терапии определяется клинической формой заболевания, скоростью роста ногтевой пластины, распространенностью поражения. Важно учитывать выраженность подногтевого гиперкератоза и наличие дерматофитом — полостных образований, затрудняющих распределение системных и местных антимикотиков в ногте [3, 6]. Для определения схемы и продолжительности системной терапии нами был использован клинический индекс оценки тяжести онихомикоза стоп (КИОТОС) как универсальная система принятия терапевтических решений при онихомикозе. Значения индекса более 10 требуют применения системной терапии, а при значениях КИОТОС 16 и более необходимо увеличить длительность приема антимикотиков или назначить комбинированные схемы [6].

Системное лечение онихомикоза проводили в два этапа. На первом этапе пациенты получали препарат Микофлюкан (таблетированная форма) по 150 мг 1 раз в неделю с одновременным приемом Экзифина (тербинафин) по 125 мг/сут в течение 1 мес. На втором этапе (с 5-й недели) Экзифин применяли по 250 мг/сут в течение 8 нед (при значении КИОТОС менее 16) или 12 нед (при значении КИОТОС более 16). Необходимо отметить фармакологическую эквивалентность Микофлюкана и Экзифина оригинальным препаратам, доказанную в исследованиях, проведенных на базе Проблемной лаборатории лекарственных средств по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу РАМН. Для купирования явлений гиперкератоза, затрудняющего распределение системных антимикотиков в тканях ногтя, нами проводилось нехирургическое удаление гиперкератоза на аппарате Gerlaсh с последующим применением наружной формы препарата Экзифин в виде крема.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы обработки электронных таблиц Microsoft Excel с использованием общепринятых статистических методов вычисления. Оценку достоверности результатов исследования, а также наличие связи между признаками определяли по критерию χ 2 Пирсона.

Результаты и обсуждение

Учитывая, что поражение ногтей является вторичным после инфицирования кожи, окружающей ноготь, нами были проанализированы эпидемиологические факторы риска заболевания. Около 1 /₃ пациентов с онихомикозом (32 человека, 28,8%) указывали на наличие другого больного в семье (χ 2 =6,251, p 2 =3,865. Популяризация спорта в нашей стране не сопровождается повышением санитарной грамотности населения в отношении профилактики микозов стоп и, как следствие, наблюдается уменьшение возраста больных [6].

Анализ сопутствующей патологии выявил наличие варикозного расширения вен нижних конечностей (у 7 пациентов, 5,3%), гипотиреоза (у 4, 3,0%), грыжи поясничного отдела позвоночника (у 6, 4,5%). На наличие хронического гастрита или гастродуоденита указывали 13 (9,8%) больных. Пищевую аллергию в анамнезе, непереносимость антибактериальных препаратов отметили 5 (3,8%) человек. Атопический дерматит имели 2 (1,5%) обследованных.

Среди идентифицированных микологической лабораторией видов грибов лидирующее положение занимал T. rubrum, обнаруженный у 120 (90,9%) пациентов, вызывающий наиболее распространенную дистальную форму онихомикоза. Как моноинфекция T. mentagrophytes var.interdigitale обнаружен в 5 (3,8%) случаях. Сочетание T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale выявлено у 6 (4,5%) больных, T. rubrum и плесневых грибов Aspergillus spp. — у 1 (0,8%). Полученные результаты свидетельствуют о полиэтиологичности онихомикозов, что необходимо учитывать практическому врачу. Изменение этиологической структуры заболевания отражается на трактовке клинических проявлений онихомикоза. Повсеместное распространение недерматофитных инфекций со схожими с дерматофитиями клиническими проявлениями на современном этапе не позволяет соотносить какие-либо клинические формы заболевания с определенной этиологией [6, 7], хотя в отечественной литературе до недавнего времени исследователи описывали преимущественно разные клинические формы и симптомы онихомикоза отдельно для каждой группы инфекций, вызываемых одним или несколькими возбудителями (руброфития ногтей, эпидермофития ногтей и др.).

При оценке клинической картины мы использовали классификацию онихомикозов N. Zaias, выделившего поверхностную, дистально-латеральную подногтевую и проксимальную подногтевую формы [8]. Эти формы отражают особенности патогенеза заболевания, определяют прогноз и влияют на подход к терапии. Наиболее характерные проявления дистальной формы — это онихолизис, т.е. видимая утрата прозрачности ногтевой пластинки из-за ее нарушенной связи с ложем, и подногтевой гиперкератоз — реактивное утолщение ногтевого ложа.

У всех больных был вовлечен в процесс ноготь I пальца с приблизительно равной частотой поражения на правой и левой стопе. Ногтевые пластины V пальцев были изменены у 92 (69,7%) пациентов, поражения ногтей других пальцев встречались у 63 (47,7%). Поражение ногтевых пластин кистей было у 7 (5,3%) пациентов со стажем заболевания более 10 лет и только на правой руке. Дистальную форму онихомикоза мы наблюдали у 117 (88,6%) пациентов, причем у 27 (20,5%) был процесс, охватывающий 1 /₃ длины ногтя, у 90 (68,1,%) — более 2 /₃ ногтя или тотальный. Преобладание умеренного гиперкератоза у 32 (24,2%) больных или выраженного у 81 (55,8%) расценивалось нами как тяжелое течение онихомикоза согласно индексу КИОТОС, среднее значение которого составляло 12—16. Поражение кожи стоп носило преимущественно сквамозно-гиперкератотический характер и встречалось у 67 (50,8%) больных.

Все пациенты завершили курс комбинированной терапии. Отрицательные результаты контрольной микроскопии после 12-недельной комбинированной терапии (Микофлюкан + Экзифин в качестве системного антимикотика и наружного средства) были получены у 93 (70,5%) больных. Данные микроскопии, проводимой на 18-й неделе, свидетельствовали об отсутствии возбудителя у 129 (97,7%) пациентов. Всем пациентам с отрицательными результатами микроскопии было рекомендовано продолжать противогрибковую наружную терапию Экзифином в виде крема в течение 6 мес. У 3 пациентов (сочетание T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale, а также T. rubrum и Aspergillus spp.) системная терапия Экзифином была продолжена в течение 4 нед.

На контрольный осмотр через 3 мес после окончания системной терапии (6—8 мес после начала лечения) явились 127 (96,2%) пациентов. Полная нормализация внешнего вида ногтей произошла у 117 (92,2%) человек. Незначительные проявления дистального гиперкератоза сохранялись у 10 (7,8%) больных, им было рекомендовано продолжать наружную терапию до полного регресса клинических проявлений. Данные контрольной микроскопии были отрицательными у всех обследованных. Проведенный нами анализ данных биохимических показателей (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, холестерин, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин крови) после окончания системной терапии не выявил существенных изменений по сравнению с данными, полученными до лечения. Возможно, это связано с возрастом обследованных (25—40 лет) и низким процентом сопутствующей соматической патологии.

Выводы

Сочетанное применение Микофлюкана и Экзифина (в качестве системного и местного средства) для лечения онихомикозов показало высокую этиологическую и клиническую эффективность (92,2%).

Комплексный подход к лечению онихомикозов препаратами Микофлюкан и Экзифин значительно сократил сроки лечения пациентов.

Параллельное применение препаратов Микофлюкан и Экзифин отличалось хорошей переносимостью (98,5%) и минимальным числом побочных эффектов.

Для применения в амбулаторной практике данная схема может быть рекомендована пациентам с онихомикозами дерматофитной этиологии, которым уже ранее проводилась противогрибковая терапия, и пациентам с длительным стажем болезни при наличии тотальной и проксимальной формы онихомикоза.

Очевидно, что поиск путей для решения такой проблемы, как неэффективное лечение онихомикоза, не может ограничиваться только удлинением курса терапии. Разработка схем адекватных комбинаций системных антимикотиков поможет решить вопрос о все чаще возникающей резистентности грибов к проводимой фармакотерапии.

ИМИДАЗОЛЫ

Данная группа представлена препаратами для местного применения и кетоконазолом, который используется внутрь и местно. Между препаратами для местного применения (клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол и др.) нет принципиальных различий. Несколько обособленную позицию занимает бифоназол.

КЛОТРИМАЗОЛ

Канестен

Обладает широким спектром противогрибковой активности, но основное значение имеет активность против кандид. Сообщается об активности по отношению к ряду бактерий (стрептококки, стафилококки, бактероиды) и трихомонад, однако действие на эти микроорганизмы в достаточной мере не изучено. Используется местно.

Нежелательные реакции

Может вызывать легкую эритему, жжение, зуд, сыпь.

Показания

Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития).
Онихомикозы.
Кандидоз кожи и слизистых оболочек.
Кандидозный вульвовагинит.

Формы выпуска

Крем, 1%; раствор, 1%; вагинальные таблетки по 0,1 г.

Входит в состав комбинированного препарата «Тридерм» (мазь и крем, содержащие клотримазол 1%, гентамицин 0,1% и бетаметазон 0,05%), который применяется при дерматитах, осложненных вторичной инфекцией, и эпидермофитии стоп.

МИКОНАЗОЛ

Препарат для местного применения. По спектру активности близок к клотримазолу.

Формы выпуска и показания

«Микозолон» (мазь: в 1 г — 20 мг миконазола и 2,5 мг преднизолона) — применяется при поражениях кожи смешанной грибково-бактериальной этиологии, сопровождающихся выраженным воспалением и зудом.

«Клион-Д» (вагинальные таблетки: миконазол 0,1 г, метронидазол 0,1 г) — используется для лечения кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза. Применяется по 1 таблетке во влагалище перед сном.

ОКСИКОНАЗОЛ

Мифунгар-крем

Препарат для местного применения. По спектру активности близок к клотримазолу.

Нежелательные реакции

Иногда вызывает эритему, жжение, покалывание, зуд в месте применения.

Показания

Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития).
Онихомикозы.
Кандидозы кожи.

Форма выпуска

БИФОНАЗОЛ

Микоспор

Активен в отношении дерматофитов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), дрожжевых и плесневых грибов, возбудителей эритразмы (C.minutissimum) и разноцветного лишая (M.furfur).

Хорошо проникает в инфицированные слои кожи и длительно там сохраняется.

Может вызывать местные кожные реакции (покраснение, шелушение и др.).

Показания

Дерматофитозы (трихофития, микроспория, эпидермофития).
Онихомикозы.
Кандидоз кожи.
Разноцветный лишай.
Эритразма.

Дозировка

Применяется местно (кроме влагалища!) 1 раз в день, лучше перед сном.

Формы выпуска

Крем, 1%; гель, 1%; раствор, 1%; крем в наборе для лечения онихомикоза (с добавлением мочевины); пудра.

КЕТОКОНАЗОЛ

Низорал, Ороназол

Спектр активности

По широте спектра противогрибковой активности близок к амфотерицину В. В отличие от последнего действует на дерматофиты (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Pseudoallescheria boydii, но не действует на аспергиллы и мукор.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность — 75%. Для всасывания необходима кислая среда в желудке, которая способствует образованию растворимого кетоконазола гидрохлорида. Проникает во многие органы и ткани, но плохо проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выделяется преимущественно через ЖКТ. Т_1/2 — 6-10 ч.

Нежелательные реакции

Диспептические расстройства.
Нейротоксичность (головная боль, оглушенность, сонливость).
Поражение печени, вплоть до развития фатального гепатита.
Нарушение биосинтеза стероидных гормонов, что проявляется уменьшением выработки тестостерона, гинекомастией, олигоспермией, импотенцией (антиандрогенное действие).

Лекарственные взаимодействия

Антациды, холиноблокаторы, Н₂-блокаторы и ингибиторы протонного насоса уменьшают всасывание кетоконазола, так как понижают кислотность в желудке. Поэтому кетоконазол необходимо принимать за 2 ч до приёма этих препаратов.

Ингибируя микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), кетоконазол тормозит метаболизм циклоспорина, глюкокортикоидов, непрямых антикоагулянтов, повышая их концентрацию в крови.

Нельзя сочетать кетоконазол с цизапридом, терфенадином и астемизолом ввиду риска развития смертельных аритмий.

Показания

Системные микозы (особенно бластомикоз, паракокцидиоидомикоз, гистоплазмоз у пациентов с сохраненным иммунитетом).
Инфекции, вызванные P.boydii, — синусит, эндофтальмит (один из препаратов выбора).
Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.
Хронический резистентный кандидозный вульвовагинит.
Себорейный дерматит волосистой части головы (возбудитель — липофильный грибок Pityrosporum ovale) — местно в виде шампуня.

Предупреждения

Перед назначением кетоконазола необходимо сопоставить его потенциальные преимущества с риском поражения печени. Рекомендуется регулярно контролировать функцию печени.

Дозировка

Взрослые

Внутрь — 0,4 г один раз в сутки во время еды в течение 6-12 месяцев; при кандидозном вульвовагините — по 0,4 г/сут в течение 5 дней.

Дети

Внутрь — 3 мг/кг/сут в 1 прием.

Формы выпуска

Таблетки по 0,2 г; шампунь, 2%.

ТРИАЗОЛЫ

ФЛУКОНАЗОЛ

Дифлюкан

Современный противогрибковый препарат, имеющий меньший спектр активности по сравнению с амфотерицином В и кетоконазолом, но обладающий гораздо лучшей переносимостью. В равной степени эффективен при приеме внутрь и внутривенном введении.

Спектр активности

Наиболее активен против трех разновидностей кандид (C.albicans, C.purapsilosis, C.tropicalis), криптококка и кокцидиоида, в меньшей степени — против дерматофитов, паракокцидиоида, бластомицетов, гистоплазм, споротрикса.

Резистентность к флуконазолу часто отмечается у C.glabrata и C.krusei.

Фармакокинетика

Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность (75%) не зависит от приёма пищи. Хорошо проникает в различные ткани, проходит через ГЭБ. Не метаболизируется в организме, выводится преимущественно через почки. Имеет длительный T_1/2 (30 ч), который значительно возрастает при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

Диспептические расстройства.
Повышение активности трансаминаз.
Сыпь на коже (прекратить прием).

Лекарственные взаимодействия

Флуконазол значительно повышает концентрации фенитоина, глипизида и циклоспорина в крови. Отмечается также умеренное повышение концентраций теофиллина и непрямых антикоагулянтов.

Рифампицин на 25% снижает концентрацию флуконазола в крови.

Показания

Системный кандидоз (менингит, перитонит, сепсис, пневмония и др.), вызванный C.albicans, C.purapsilosis, C.tropicalis.
Кандидозный вульвовагинит.
Кандидозный цистит.
Местный кандидоз (пищевода, кожи, слизистой рта и глотки).
Криптококковый менингит у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Дерматофитозы.

Дозировка

Взрослые

При кандидозе кожи и слизистых — внутрь или внутривенно капельно 0,1 г/сут в одно введение (в первые сутки можно вводить 0,2 г) в течение 7-14 дней (иногда до 1 месяца).

При кандидозном цистите — внутрь в 1-й день 0,2 г, далее по 0,1 г/сут в течение 4 дней.

При криптококкозе и системном кандидозе — внутривенно капельно в 1-й день — 0,4 г, в последующие дни по 0,2 г, при стабилизации состояния — внутрь по 0,1-0,2 г/сут, курс 6-12 месяцев.

При дерматофитозах — внутрь 0,05 г/сут в течение 4-6 недель.

При кандидозном вульвовагините — внутрь 0,15 г однократно.

Дети

При системном кандидозе и криптококкозе — внутрь или внутривенно капельно 3-6 мг/кг/сут в одно введение.

При кандидозе кожи и слизистых — внутрь или внутривенно капельно 1-2 мг/кг/сут.

Формы выпуска

Капсулы по 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г и 0,2 г; флаконы с раствором по 0,05 г, 0,1 г и 0,2 г.

ИТРАКОНАЗОЛ

Орунгал

Современный противогрибковый препарат с несколько отличным от флуконазола спектром активности. Принципиальное значение имеет активность итраконазола в отношении к аспергилл.

Спектр активности

Аспергиллы, бластомицеты, гистоплазмы, кандиды (наиболее чувствительны C.albicans, наименее — C.glabrata и C.krusei), криптококк, кокцидиоид, паракокцидиоид, псевдоаллешерия, споротрикс, дерматофиты, M.furfur.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, причем для абсорбции необходим нормальный уровень кислотности в желудке. Биодоступность выше при приеме во время еды (более 80%), чем натощак (55%). Хорошо проникает в различные ткани. Высокие концентрации отмечаются в эпидермисе и ногтевых пластинках, легких, печени, коже, костях, гениталиях. Однако в отличие от флуконазола не проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно через ЖКТ. Имеет длительный Т_1/2 (30-45 ч), который не изменяется при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

Головные боли.
Диспептические расстройства.

При применении в высоких дозах (более 0,4-0,6 г/сут) возможны:

водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, отеки);
артериальная гипертензия;
надпочечниковая недостаточность.

Лекарственные взаимодействия

Ингибируя микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), итраконазол нарушает печеночный метаболизм и тем самым увеличивает концентрацию в крови многих препаратов: непрямых антикоагулянтов, пероральных антидиабетических препаратов, циклоспорина, дигоксина и др. Поэтому нельзя сочетать итраконазол с цизапридом, терфенадином и астемизолом вследствие высокого риска развития тяжелых аритмий.

Антациды, холиноблокаторы, Н₂-блокаторы и ингибиторы протонного насоса, снижая кислотность в желудке, ухудшают всасывание итраконазола и примерно в 2 раза снижают его концентрацию в плазме.

Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин, фенобарбитал и др.) уменьшают концентрацию итраконазола в крови.

Показания

аспергиллез (легочный и внелегочный, особенно при резистентности или плохой переносимости амфотерицина В);
споротрихоз (препарат выбора);
бластомикоз;
гистоплазмоз;
кандидоз (кроме вызванного С.glabrata и C.krusei);
криптококкоз (но не криптококковый менингит!);
кокцидиоидомикоз;
паракокцидиоидомикоз;
разноцветный лишай;
дерматофитозы (включая тяжёлые поражения кистей, стоп);
онихомикозы.

Предупреждение

Итраконазол нельзя применять при церебральных микозах, так как он не проникает через ГЭБ.

Дозировка

Взрослые

При кандидозе слизистой рта и глотки — 0,1-0,2 г/сут в 1-2 приёма в течение 15 дней.

При кандидозном вульвовагините — по 0,2 г каждые 12 ч (1 день) или по 0,2 г ежедневно в течение 3 дней.

При дерматофитозах — по 0,1 г/сут в течение 30 дней или по 0,2 г каждые 12 ч в течение 7 дней.

При онихомикозах — по 0,2 г/сут в течение 3 месяцев; альтернативный режим — по 0,2 г каждые 12 ч в течение 7 дней в месяц. Курс повторяется в течение двух (при поражении пальцев рук) или трех (при поражении пальцев ног) последовательных месяцев.

При разноцветном лишае — по 0,2 г/сут в течение 7 дней.

При системных микозах — 0,1-0,2 г каждые 12 ч в течение 6-12 месяцев (у больных с ВИЧ-инфекцией — пожизненно), при угрожающих жизни состояниях используют дозу насыщения — по 0,2 г каждые 8 ч в течение 3 дней.

Формы выпуска

Капсулы по 0,1 г; раствор для приёма внутрь, 100 мг/10 мл; раствор для инъекций в ампулах, 10 мг/мл.

Адрес этой страницы: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0302.shtml

Дата последнего изменения: 24.05.2004 18:56

Вульвовагинальный кандидоз

В силу понятных причин клиенты аптек нечасто обращаются за советом первостольника по вопросам лечения т.н. деликатных недугов. К небольшому числу исключений в этом плане относится вульвовагинальный кандидоз: по данным опроса Ipsos Comcon, с жалобами посетительниц на «молочницу» в повседневной практике часто сталкивается почти половина российских провизоров (44,9%)1.

Кандида жжет

Возбудители вульвовагинальнога кандидоза (ВВК) — грибы рода Candida. В большинстве случаев это Candida albicans, однако в последние годы все чаще регистрируются инфекции, связанные и с другими видами (non-albicans) этого условно-патогенного микроорганизма: Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei и др. Следует подчеркнуть, что возникновение заболевания обусловлено не самим фактом присутствия кандид в организме (они постоянно обитают на слизистых оболочках кишечника, ротовой полости, влагалища), а их избыточным ростом и размножением. «Захватив» урогенитальный тракт, грибы колонизируют слизистую оболочку влагалища, внедряются в ее эпителий и подлежащие слои.

Характерный симптом «молочницы» — густые творожистые выделения с нейтральным запахом. При острой форме им, как правило, сопутствуют зуд, жжение и боль в области половых губ, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта, болевые ощущения во время секса и при мочеиспускании.

ВВК — заболевание весьма «назойливое»: до 50% женщин имеют ≥ 2 эпизодов острой «молочницы» в жизни, у 5% и вовсе развивается рецидивирующая форма (≥ 4 острых эпизодов в течение года)2.

Что вправе посоветовать первостольник (ОТС-зона)

Два основных класса лекарств для терапии ВВК — местные и пероральные противогрибковые средства, активные против грибов рода Candida. Согласно действующим Федеральным рекомендациям по ведению больных урогенитальным кандидозом, в случае острой «молочницы» предпочтение отдается местным (вагинальным) формам, при невозможности их использования в ход идут антимикотики системного действия3.

В ассортименте аптек есть множество безрецептурных препаратов из этих групп, которые разрешены к применению в рамках ответственного самолечения. Разумеется, этот факт ни в коей мере не отменяет основную рекомендацию клиентке с жалобами на симптомы «молочницы»: посетить гинеколога. Это необходимо как для максимально точной диагностики инфекции (спектр возбудителей, сопутствующие инфекции и т.п.), так и для подбора оптимальной терапии, ведь многие препараты с клинически доказанной высокой эффективностью относятся к рецептурному сегменту (см. раздел «Возможные назначения врача»).

Основная рекомендация. Местные противогрибковые средства

Обоснование предложения: подавляют/уничтожают возбудителей «молочницы» непосредственно в очаге инфекции.

Варианты предложения: вагинальные свечи Гинезол 7, Залаин, Клотримазол, Ливарол, Пимафуцин, вагинальные таблетки Кандид (500 мг), вагинальный гель Кандид, вагинальный крем Дафнеджин и др.

Факторы выбора препарата

Безрецептурные вагинальные антимикотики различного состава обладают схожим спектром противогрибкового действия. Различные лекарственные формы препаратов не имеют значимых отличий по эффективности, их выбор в основном определяется субъективными предпочтениями пациентки: кому-то больше по нутру свечи, кому-то — вагинальные таблетки, кому-то — гель или крем. Все вагинальные OTC-препараты от «молочницы» применяются с частотой 1 раз в день (на ночь).

Пожалуй, наиболее существенное отличие между местными OTC-препаратами — рекомендованная длительность терапии при острой «молочнице». Самыми удобными в этом плане можно назвать вагинальные свечи Залаин (сертаконазол) и вагинальные таблетки Кандид (клотримазол) в дозе 500 мг: курс лечения ими состоит из однократного введения препарата.

Другие безрецептурные средства применяют дольше:

3—5 дней — Ливарол;
3—6 дней — Пимафуцин или его генерики;
6—7 дней — Дафнеджин, свечи Клотримазол в дозе 100 мг, Гинезол 7, вагинальный гель Кандид.

Лечение проводится до полного исчезновения клинических симптомов острого ВВК.

2. Ограничения к применению

Одна из основных групп риска «молочницы» — беременные: у них заболевание развивается в 2—3 раза чаще, чем у небеременных женщин4. Из OTC-препаратов допустимо использование у этой категории пациенток свечей с натамицином (Пимафуцин, Примафунгин, Экофуцин). Большинство других местных средств противопоказано в I триместре, а на 3—9 месяцах беременности может применяться только по назначению и под наблюдением врача-гинеколога.

Альтернативная или дополнительная рекомендация. Пероральные противогрибковые средства

Обоснование предложения: подавляют/уничтожают возбудителей «молочницы».

Варианты предложения: препараты флуконазола (референтный препарат — капсулы Дифлюкан, генерики — капсулы Дифлазон, Микомакс, Микосист, Флуконазол-Тева, таблетки Микофлюкан и многие др.); препарат натамицина (таблетки Пимафуцин).

Факторы выбора препарата

1. Принцип действия

Если флуконазол всасывается в кровь и оказывает системное противогрибковое действие, то натамицин после приема внутрь действует только на уровне ЖКТ, который выполняет в организме роль одного из резервуаров Candida. Как следствие, при лечении острого ВВК флуконазол может применяться в качестве альтернативы местным вагинальным средствам, натамицин — только в качестве дополнения.

При неосложненной «молочнице» флуконазол применяют однократно в дозе 150 мг. Форма выпуска 150 мг № 1 есть у всех препаратов флуконазола на российском рынке.
При хронической (рецидивирующей) форме заболевания применяют ту же дозировку 1 раз в неделю, при этом длительность терапии устанавливается врачом.
Режим приема натамицина при «молочнице» — по 1 таблетке 4 раза в сутки, 10—20 дней (после исчезновения симптомов рекомендуется принимать препарат еще несколько дней).

3. Ограничения к приему

Флуконазол противопоказан при беременности, прием натамицина в этот период возможен.
Флуконазол может вызывать головокружение, о чем следует предупредить пациенток, управляющих автомобилем.

4. Терапевтическая эквивалентность

Если пероральный натамицин в настоящее время представлен в России лишь одним торговым наименованием, то флуконазолов, напротив, чрезвычайно много. Не ставя под сомнение факт сопоставимой эффективности различных препаратов с этим МНН в равнозначных дозировках и лекарственных формах, тем не менее, обозначим те генерики, которые официально признаны FDA терапевтически эквивалентными по отношению к Дифлюкану (код эквивалентности AB). Из препаратов, зарегистрированных в России, к таковым относятся Микофлюкан и Флуконазол-Тева5.

Возможные сопутствующие рекомендации

Антисептики с противогрибковыми свойствами

Обоснование предложения: обладают неспецифической активностью против Candida. Могут использоваться в дополнение к специализированным противогрибковым средствам, в т.ч. при подозрении на смешанные инфекции.

Варианты предложения: растворы для вагинального введения Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза, вагинальные свечи Бетадин и др.

На заметку провизору

В период беременности возможно применение растворов Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза. Не рекомендуется применять со II триместра беременности свечи Бетадин.
Тантум Роза (бензидамин), зарегистрированный как НПВП, обладает не только антисептическими свойствами, но и выраженным местным противовоспалительным и обезболивающим действием.
Курсы применения при «молочнице»:
- Бетадин — по 1 свече 1—2 раза в день, 7 суток;
- Мирамистин — 2—4 спринцевания (по 10 мл) в день, до 2 недель;
- Сангвиритрин — 1—2 спринцевания в сутки (1 ч. л. раствора на 200 мл теплой воды), 5 дней;
- Тантум Роза — 2 спринцевания в сутки (по 1 флакону) 3—5 раз в день.

Иммуномодуляторы

Обоснование предложения: усиливают сопротивляемость организма инфекции, могут повышать эффективность противогрибковых средств при упорном течении заболевания.

Варианты предложения: ректальные свечи Виферон (500 000 МЕ), ректальные и вагинальные свечи Полиоксидоний, спрей для местного применения Эпиген интим и др.

На заметку провизору

Виферон разрешен к применению с 14-й недели беременности. Эпиген интим может использоваться беременными на любом сроке. Полиоксидоний этой группе пациенток противопоказан.
При «молочнице» иммуномодуляторы применяются в комплексе с противогрибковыми средствами.
Курсы применения при «молочнице»:
- Виферон (500 000 ЕД) — ректально, по 1 свече 2 раза в день, 5—10 суток;
- Полиоксидоний — ректально и вагинально: по 1 суппозиторию (6 мг или 12 мг) 1 раз в сутки ежедневно в течение трех дней, затем через день, курсом 10—20 суппозиториев;
- Эпиген интим — вагинально, по 1—2 впрыскивания 3—4 раза в день, 7—10 суток.

Средства интимной гигиены

Обоснование предложения: при регулярном применении поддерживают нормальную микроэкологию интимной зоны, способствуют снижению сухости и раздражения слизистых оболочек, уменьшают риск новых вагинитов.

Варианты предложения: гель-дезодорант Вагисил, интрагель Витамин Ф99, гель увлажняющий Гинокомфорт, гель Сальвагин и др.

На заметку провизору

Средства этой группы могут применяться в период беременности.
Во время острой «молочницы» следует избегать средств, вызывающих выраженное снижение pH влагалища (в пределах ≤ 3,5), поскольку сильно закисленная среда благоприятствует росту кандид. По той же причине в острый период заболевания не рекомендованы вагинальные пробиотики и пребиотики.

Возможные назначения врача (Rx-зона)

Противогрибковые средства местного действия

Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей заболевания в очаге инфекции.

Представители: итраконазол (вагинальные таблетки Ирунин), бутоконазол (вагинальный крем Гинофорт), фентиконазол (вагинальный крем или вагинальные капсулы Ломексин), миконазол + метронидазол (вагинальные суппозитории Нео-Пенотран, Нео-Пенотран форте, вагинальные таблетки Клион Д) и др.

На заметку провизору

Общие преимущества вагинальных форм препаратов перед системными средствами — быстрое начало действия непосредственно в эпицентре инфекции, отсутствие системных побочных эффектов при соблюдении правильного режима дозирования.
Ряд местных Rx-препаратов (Нео-Пенотран, Гайномакс, Метрогил Плюс и др.) наряду с противогрибковым компонентом содержит антибактериальное и противопротозойное средство из группы 5-нитроимидазолов (метронидазол, тиоконазол или др.). Благодаря такому комбинированному составу они нередко назначаются гинекологами при смешанных инфекциях — сочетании «молочницы» с бактериальным вагинозом и/или трихомониазом.

Пероральные противогрибковые средства

Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей «молочницы».

Представители: итраконазол (капсулы Орунгал, Ирунин, Итраконазол-Тева, Румикоз и др.), нифурател (таблетки Макмирор), нистатин (таблетки Нистатин).

На заметку провизору

Если препараты итраконазола и нифуратела при острой «молочнице» могут назначаться как альтернатива местным средствам, то таблетки с нистатином — исключительно как дополнение. Как и натамицин, они практически не всасываются из ЖКТ и используются лишь для противогрибковой санации кишечника. По сути они являются средствами локального, а не системного действия.
Общие преимущества средств системного действия — распределение не только в ткани влагалища, но и в другие резервуары кандиды (кишечник, ротовая полость), удобство приема (внутрь).
При рецидивирующей молочнице пероральные средства системного действия могут назначаться в комбинации с местными препаратами.

Иммуномодулирующие средства

Цель применения: нормализация параметров врожденного иммунитета, повышение терапевтической результативности противогрибковых препаратов при упорной, рецидивирующей «молочнице».

Представители группы: интерферон альфа-2b + таурин + бензокаин (вагинальные и ректальные суппозитории Генферон), синтетический пептид (раствор для местного применения Гепон), оксодигидроакридинилацетат натрия (раствор для инъекций Неовир) и др.

На заметку провизору

Перечисленные иммуномодуляторы могут назначаться врачами не только при ВВК, но и при других инфекционных гинекологических заболеваниях (бактериальный вагиноз, трихомониаз и др.).