Какой препарат лучше и эффективнее винпоцетин или бетагистин?

Бетагистин — гармония равновесия

Единственная красота, которую я знаю, — это здоровье. Генрих Гейне

Головокружение — один из симптомов, наиболее часто встречающихся в медицинской практике. Среди амбулаторных больных, обращающихся к врачам всех специальностей, головокружение является основной жалобой в 2-5% случаев. Причиной головокружения служит дисбаланс сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию, — вестибулярной, зрительной и проприоцептивной.

Половокружение является также одним из наиболее частых симптомов у больных ишемической болезнью головного мозга, особенно при патологии вертебрально-базилярной системы. В этой группе больных головокружение обусловлено, как правило, возрастными изменениями сенсорной системы, снижением компенсаторных возможностей центральных механизмов поддержания равновесия, сосудисто-мозговой недостаточностью с преимущественным поражением вертебрально-базилярной системы. При этом большую роль играет изменение вестибулярных ядер ствола или вестибуло-мозжечковых связей, однако определенное значение имеет и так называемый периферический компонент, обусловленный атеросклеротическим поражением сосудов внутреннего уха.

В клинике неврологических проявлений шейного остеохондроза особое место занимают синдромы, сопровождающиеся выраженным головокружением. Это так называемый вертеброгенный синдром позвоночной артерии, или задний шейный симпатический синдром, который обусловлен воздействием патологических костных и хрящевых структур на позвоночную артерию. Наиболее часто на стенку сосуда воздействуют унковертебральные разрастания, которые деформируют медиальную стенку сосуда либо травмируют окружающее ее симпатическое сплетение, вызывая при этом спазм артерии и ее разветвлений. Проявления синдрома развертываются по территориям васкуляризации ветвей позвоночной артерии. Клиническая картина складывается из головных болей затылочной локализации с фронтальным распространением, зрительных (в виде субъективных ощущений «тумана», «песка в глазах») и кохлеовестибулярных нарушений. Последние зачастую выходят на первый план и проявляются системными и несистемными головокружениями, иногда с тошнотой, рвотой, параакузиями (шум, гул, треск) и снижением слуха на стороне поражения.

Необходимо отметить также высокую частоту головокружения (более чем 20%) как симптома у пациентов, перенесших неосложненные сотрясения головного мозга.

Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Так, передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. Основным источником гистаминергической иннервации является задний гипоталамус, главным образом туберомамиллярное ядро, нейроны которого связаны практически со всеми структурами диэнцефальной области и конечного мозга, включая базальные ганглии и кору, а также со стволом и, в частности, с комплексом вестибулярных ядер. Гистаминергическая иннервация наиболее представлена в медиальном вестибулярном ядре. При периферических вестибулярных расстройствах наблюдается усиление спонтанной импульсации нейронов ипсилатеральных вестибулярных ядер, главным образом медиального. Одновременно отмечается снижение экспрессии рецепторов ПАМК, что ведет к преобладанию возбуждающих гистаминергических влияний. Кроме того, происходит увеличение плотности ПАМК-рецепторов в контралатеральном медиальном вестибулярном ядре. Гистаминергическая система также обеспечивает передачу возбуждения между вестибулярными ядрами и рвотным центром. Определенное значение в формировании связей вестибулярной системы имеет серотонинергическая, норадреналинергическая и дофаминергическая иннервация.

Одним из препаратов, имеющих структурное сходство с гистамином, аффинитет к блокированию Н₃-и стимуляции H₁-рецепторов, является Тагиста, содержащий бетагистина гидрохлорид. Вследствие блокады Н₃-рецепторов Тагиста увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывает ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга и улучшает кровоснабжение внутреннего уха.

Бетагистин как лекарственный препарат в Европе был зарегистрирован в 1970 г., это синтетический препарат, обладающий способностью соединяться с рецепторами гистамина типа Н₁, которые заложены в нейрорецепторных клетках внутреннего уха. Он оказывает местное мощное стимулирующее действие, увеличивая высвобождение нейромедиаторов (гистамина) из нервных окончаний рецепторных клеток внутреннего уха в синапс. Нейромедиаторы действуют на прекапиллярные сфинктеры, вызывая вазодилатацию сосудов внутреннего уха, увеличивая проницаемость их и тем самым нормализуя внутрилабиринтное давление, т.е. устраняя гидропс.

Кроме воздействия на рецепторы внутреннего уха бетагистин оказывает влияние на рецепторы вестибулярных ядер, находящихся в стволе продолговатого мозга. Экспериментальные работы на животных показали повышение уровня серотонина в продолговатом мозгу. Это приводит к снижению активности вестибулярных ядер, к уменьшению их возбудимости и прекращению головокружения. Таким образом проявляется вестибулодепрессивное действие.

Эффективность препарата Тагиста связана с уменьшением как спонтанной, так и вызванной импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер. Было показано, что назначение бетагистина приводило к дозозависимому снижению частоты спонтанной импульсации от рецепторов полукружных канальцев. Кроме того, Тагиста способствует уменьшению интенсивности и амплитуды импульсации нейронов латерального вестибулярного ядра как в покое, так и при стимуляции. Тагиста также стимулирует синтез эндогенного гистамина, о чем, в частности, свидетельствует усиление синтеза матричной РНК, кодирующей гистидиндекарбоксилазу — основной фермент синтеза гистамина. Наряду с воздействием на гистаминовые рецепторы периферических и центральных вестибулярных структур Тагиста оказывает вазоактивное влияние. Препарат вызывает расширение артериол и капилляров внутреннего уха, что приводит к избирательному увеличению кровотока. Кроме того, прием препарата способствует некоторому усилению мозгового кровотока как в вертебрально-базилярном, так и в каротидном бассейне, что приводит к улучшению когнитивных функций у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью (табл. 1).

Таблица 1. Динамика проявлений ведущих симптомов заболеваний на фоне лечения бетагистином

Назначение бетагистина уменьшает частоту, выраженность и продолжительность приступов системного головокружения (табл. 2). Наряду с положительным влиянием на вестибулярную функцию на фоне лечения также отмечается улучшение слуха, что, по-видимому, связано с вазоактивным действием препарата.

Таблица 2. Зависимость клинического эффекта при применении препарата бетагистин от генеза головокружения

В ходе исследования эффективности бетагистина [А.Б. Пехт, 2001] у пациентов пожилого возраста с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью выявлена значительная положительная динамика собственно кохлеовестибулярных расстройств (головокружение, нарушение слуха, атаксия). Также отмечалось уменьшение головной боли, дефектов полей зрения. Очень важна высокая переносимость бетагистина при применении его у пациентов пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией.

Бетагистин эффективен также для купирования приступов острого головокружения (вертиго). Препарат уменьшает частоту, продолжительность и тяжесть приступов. До недавних пор в медицине наблюдалась тенденция контроля очень тяжелых приступов вертиго препаратами, влияющими на лабиринт (прохлорперазин). Седация, или сонливость, — обычный побочный эффект этих лекарств, которые задерживают вестибулярную компенсацию [Kirtane, 1999]. Тагиста в дозе 16 мг 3 раза/сут. — лучший выбор для контроля острого головокружения. В клинике острого вертиго, которое возникает в значительной степени из-за нарушений баланса электрических потенциалов в вестибулярных ядрах обоих полушарий, обнаруживается такая тенденция: во время острой фазы клетки мозжечка ингибируют вестибулярные ядра и тем самым облегчают симптомы. Это явление очень образно называют «мозжечковым зажимом». Постепенно, в течение нескольких недель, вестибулярные ядра неповрежденной стороны берут на себя функцию пораженных ядер. Это наблюдается анатомически как возникновение кросс-синапсов и приводит к балансу импульсной активности ядер обеих сторон. Как только это происходит, вестибулярные ядра постепенно высвобождаются от эффекта «мозжечкового зажима». Весь этот процесс называют «компенсацией», благодаря ей человек или животное, страдавшие острыми приступами головокружения, вновь обретают чувство равновесия, даже если исходная патология необратима (рис. 1-3).

Рис. 1. Сокращение продолжительности приступов вертиго в ходе терапии бетагистином [20]

Рис. 2. Уменьшение частоты приступов вертиго в ходе терапии бетагистином [20]

Рис. 3. Тяжесть приступов вертиго, ослабевающая в ходе терапии

Большинство лекарств от головокружения вызывают седацию и угнетение ЦНС. Это замедляет процесс компенсации, который столь необходим для реабилитации пациента. Бетагистин, не вызывающий угнетения ЦНС, не мешает процессу компенсации.

Тагиста не является седативным средством, поэтому не нарушает нормального образа жизни пациентов. Препарат действительно оказывает эффект «ускорения» на вестибулярную адаптацию, что жизненно необходимо для скорейшей реабилитации пациентов с острой периферической вестибулярной катастрофой. Biswas (1998), Tighilet et al. (1995) делали выводы из наблюдений, что прием бетагистина per os (50 или 100 бетагистином [20]мг/на 1 кг веса тела) значительно ускоряет выздоровление, восстанавливает статику и динамику после перерезки левостороннего вестибулярного нерва у подопытных кошек и таким образом значительно ускоряет у них вестибулярную компенсацию.

Препарат Тагиста выпускается в таблетках по 8, 16 и 24 мг Оптимальная суточная доза составляет 48 мг. Наиболее адекватное терапевтическое воздействие достигается при приеме препарата во время еды. С осторожностью следует применять препарат у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта (в том числе в анамнезе), феохромоцитомой, бронхиальной астмой. Указанных больных следует регулярно наблюдать в период лечения. Сроки лечения во всех случаях определяются лечащим доктором с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.

Сосудорасширяющие препараты, назначаемые при остеохондрозе

Сосудорасширяющие препараты – это фармакологические вещества, которые предназначены для снижения тонуса гладких мышц (расслабления) стенок кровеносных сосудов, увеличения их просвета и нормализации кровотока.

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Работа мускулатуры сосудистых магистралей постоянно регулируется нервными импульсами, проходящими по симпатическим волокнам. Эти сигналы отвечают за мышечную деятельность практически всех внутренних органов и связанные с ней функции.

Устранение застоя кровяной жидкости, улучшение микроциркуляции в патологическом участке позволяет нормализовать обменные процессы, восстановить проходимость нервных импульсов, в результате чего лечение остеохондроза протекает более результативно и состояние здоровья пациента стабилизируется.

Особенности патогенеза остеохондрозного заболевания

В наше время остеохондрозное заболевание (возрастные дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных дисках) достаточно распространено среди населения. Виной всему малоподвижный образ жизни или же наоборот чрезмерно тяжелый физический труд, травмы спины, вредные привычки, неправильное питание и неполноценный сон.

Первоначально симптомы остеохондроза проявляются незначительным дискомфортом в спине после физических нагрузок, ограниченностью подвижности, затем болевые синдромы становятся более интенсивными и приобретают хронический характер. Разрушительные процессы в межпозвоночных дисках (обезвоживание и недостаточное снабжение питательными веществами) провоцируют воспаление и отек патологического участка (снижение в нем кровообращения). Защитной реакцией организма на раздражение становиться еще большая скованность мышц и болевые ощущения.

Спазмы мягких тканей сдавливают симпатические нервные окончания и волокна, передача импульсов ослабевает, мышечные стенки кровеносных сосудов не получают необходимой информации и также оказываются в компрессионном состоянии. Нарушение кровообращения со временем приводит к кислородному голоданию (гипоксии).

Комплексное консервативное лечение позвоночника, как правило, включает в себя прием сосудорасширяющих препаратов. Результаты действия фармакологических средств сосудорасширяющей группы:

• нормализация кровообращения в патологическом участке и во всем организме;
• улучшение питания мягких тканей, насыщение их жидкостью, ускорение обменных процессов;
• уменьшение воспаления и отека тканей, застойных явлений а, следовательно, и болевых ощущений;
• восстановление прохождения нервных импульсов по волокнам.

Механизмы воздействия препаратов

Группу сосудорасширяющих препаратов, применяемых для лечения остеохондроза суставов, условно разделяют на подгруппы:

• вещества миотропного воздействия, оказывающие влияние непосредственно на мускулатуру сосудистых стенок, изменяющие их обменные процессы и снижающие тонус (кофеин, папаверин, но-шпа);
• препараты нейротропного воздействия добиваются сосудорасширяющего эффекта путем нервной регуляции тонуса кровеносных магистралей;
• лекарственные препараты центрального воздействия, влияющие на работу сосудодвигательного центра, расположенного в головном мозге (аминазин, апессин);
• вещества периферического воздействия:
• блокирующие адренорецепторы сосудов (фентоламин);
• блокирующие передачу импульсов (возбуждения) с нервных окончаний симпатических ветвей, иннервирующих соответствующие кровеносные магистрали (орнид, октадин);
• улучшающие передачу импульсов с парасимпатических окончаний на кровеносные сосуды (ацетилхолин, карбахолин);
• затрудняющие передачу импульсов в симпатических нервных скоплениях, тем самым понижая тонус сосудов (пентамин, тетамон);
• препараты смешанного механизма воздействия – центрального нейротропного и периферического миотропного (нитроглицерин, амилнитрит, резерпин, причем последний ослабляет чувствительность центральных и периферических адренорецепторов, отвечающих за иннервацию кровеносных сосудов, расширяет их просвет, а также понижает артериальное давление).

Перечень основных препаратов, назначаемых при остеохондрозе

Актовегин. Обладает не столько сосудорасширяющим, сколько стимулирующим регенерацию тканей свойствами. Несет в себе множество питательных веществ: аминокислоты, сахариды, нуклеозиды. Положительно влияет на транспортировку, усвоение и утилизацию глюкозы, молекул кислорода, стабилизирует плазматические мембраны клеток. Восстанавливает кровотоки в периферических системах, нормализует и стимулирует обмен питательных веществ во всем организме, развивает и регенерирует коллатерали (мелкие ветви кровеносных сосудов, образуемые при сдавливании или тромбозе основного русла).

Эуфиллин. Бронхолитическое средство, способствует расслаблению мускулатуры бронхов, снимает спазмы, расширяет сосуды, что делает его незаменимым для больных, страдающих астмой. Существенно улучшает кровообращение в головном мозге и периферических сосудах, используется для лечения заболеваний позвоночника и неврологических патологий. Стимулирует действие дыхательных центров, повышает частоту и интенсивность сердечных сокращений, что делает его небезопасным для пациентов с острой сердечной недостаточностью, стенокардией и нарушениями ритма сердца. Может использоваться для наружного применения в виде электрофорезов для улучшения микроциркуляции крови в патологических участках и восстановления трофических процессов в межпозвоночных дисках.

Пентоксифиллин или трентал. Улучшает микроциркуляцию и регенерирующие свойства крови, разжижает кровь, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, расширяет коронарные артерии, чем ускоряет транспортировку кислорода по всему организму. Расширяя кровеносные сосуды легких, значительно повышает тонус мышечных волокон отвечающих за дыхание (диафрагма и межреберные мышцы). Усиливает коллатеральное кровообращение, поднимает концентрацию АТФ в головном мозге, благоприятно воздействует на биоэлектрические функции центральной нервной системы. Препарат противопоказан пациентам с хронически пониженным артериальным давлением, атеросклерозом и аритмией.

Ксантинола никотинат. Улучшает мозговое кровообращение, периферическую (коллатеральную) микроциркуляцию, снижает проявления церебральной гипоксии (недостаточное снабжение мозга кислородом), нормализует и улучшает метаболические (обменные) процессы в головном мозге. Разжижает кровь и благоприятно влияет на работу сердца.

Тиоктовая кислота, липоевая или берлитион. Препарат из группы витаминоподобных веществ, схожих с теми, которые вырабатываются организмом, по биохимическим свойствам приближен к витаминной группе В. Участвует в регулировании липидных (жировых) и углеводных обменов, предотвращает отложение глюкозы на стенках сосудов, улучшает кровоток и понижает вязкость крови. Обладает детоксикационными качествами, положительно влияет на функции периферических нервов и нервно-сосудистых пучков, иннервирующих внутренние органы.

Лекарственные средства, предписываемые при шейном остеохондрозе

Симптомы шейного остеохондроза в первую очередь отражаются на кровоснабжении головного мозга, состоянии позвоночных артерий, вертебробазилярном круге, а затем могут затрагивать сосуды и нервные окончания, иннервирующие верхние конечности. Они проявляются головокружением, головными болями, тошнотой, расстройствами координации движений, общей слабостью и быстрой утомляемостью, нарушениями работы органов слуха, зрения, речи, обоняния.

Лечение шейного остеохондроза достаточно часто включает в себя препараты ноотропного ряда (например, пирацетам, ноотропил, винпоцетин), улучшающие кровообращение в сосудах головы, налаживающие метаболические процессы (углеводные и белковые) в головном мозге. Они не всегда обладают ярко выраженными сосудорасширяющими свойствами, но благотворно влияют на центральную нервную систему, улучшают память, внимание, повышают трудоспособность.

Пирацетам. Положительно влияет на обменные реакции в организме, улучшает кровообращение головного мозга, восстанавливает нервные клетки. Препарат поднимает энергетический потенциал посредством ускоренного обмена АТФ, благотворно влияет на ЦНС и назначается при заболеваниях кровеносных сосудов, омывающих кору головного мозга.

Винпоцетин. Сосудорасширяющее, антигипоксическое средство, способствует усилению мозгового кровообращения, особенно в ишемизированных зонах посредством расслабления гладких мышц стенок сосудов головного мозга. Улучшает транспортировку кислорода, уменьшает слипание тромбоцитов и тем самым разжижает вязкость крови.

лечить остеохондроз необходимо комплексными мерами: медикаментозными препаратами (которые по предписанию врача могут включать сосудорасширяющие средства), физиопроцедурами и физической активностью. Главное – не терпеть боль, не оттягивать время, а своевременно обращаться в клиники лечения остеохондроза.

Нарушения мозгового кровообращения

Продолжаем знакомство со статьями сборника «Консультируем и рекомендуем» серии «Аптечный практикум». В практике провизора жалобы клиентов на типичные симптомы нарушений мозгового кровообращения отнюдь не редкость: так, просьбы посоветовать что-нибудь при проблемах с памятью или при головокружении в исследовании Synovate Comcon (Ipsos) провизоры отметили маркером «часто» 26 и 29% соответственно¹.

Коротко о заболевании

Причины: хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) обусловлены стойким сужением просвета магистральных артерий головы, например вследствие атеросклеротических нарушений. Также ухудшение кровоснабжения тканей головного мозга может развиваться из-за поражения мелких сосудов (микроангиопатии) при артериальной гипертонии (АГ), сахарном диабете (СД). Все это сопровождается хронической ишемией и гипоксией различных участков мозга, т.е. несоответствием между их потребностями в кислороде и глюкозе и реальным поступлением этих веществ.

Симптомы: выделяют несколько степеней тяжести ХНМК. К характерным начальным признакам расстройств «мозгового питания» (I стадия дисциркуляторной энцефалопатии), которые обычно и становятся причиной первичного обращения за лекарственной помощью, относятся:

• «тупые» головные боли, головокружение, шум в голове (вегетативные нарушения);
• снижение памяти и работоспособности, рассеянность (когнитивные расстройства);
• раздражительность, слезливость, подавленное настроение (психоэмоциональные проблемы).

Rx-зона

Большинство лекарств, применяемых в комплексной фармакотерапии ХНМК, относится к рецептурному списку: они назначаются только врачом (неврологом, терапевтом) с учетом выявленной причины, течения заболевания, преобладающей симптоматики и т.д. В компетенции первостольника — информирование клиента аптеки о свойствах этих лекарств, при наличии в аптеке нескольких тождественных по составу и форме препаратов — подбор торговых наименований по выписанным МНН.

Антиагреганты

Цель применения: первичная и вторичная профилактика инсультов.

Принцип действия: подавление агрегации тромбоцитов, улучшение реологических свойств и микроциркуляции крови в участках ишемии мозга.

Представители группы: дипиридамол (Курантил и др.), дипиридамол + ацетилсалициловая кислота (Агренокс), клопидогрел (Плавикс, Зилт, Клопидогрел-Тева, Лопирел, Плагрил и др.), клопидогрел + ацетилсалициловая кислота (Коплавикс, Плагрил А).

• Самый известный антиагрегант — ацетилсалициловая кислота в диапазоне доз 50—300 мг — разрешен к отпуску без рецепта. Подробнее о ней — в разделе «OTC-зона».
• Согласно Orange Book FDA из импортных клопидогрелов, зарегистрированных в России, терапевтически эквивалентными по отношению к референтному препарату (Плавикс) являются генерики Деплатт-75, Кардутол, Клопидогрел-Тева, Клопилет, Лопирел, Плагрил (код терапевтической эквивалентности AB)². EMA относит к той же категории генерики Зилт, Клопидогрел-ТАД³.

Статины

Цель применения: снижение «плохого» холестерина в крови, профилактика атеротромботических осложнений ХНМК (в т.ч. инсульта).

Принцип действия: подавление фермента, регулирующего синтез холестерина в печени.

Представители группы: аторвастатин (Липримар, Аторис, Тулип и др.), розувастатин (Крестор, Акорта, Мертенил и др.), симвастатин (Зокор, Вазилип, Симгал, Синкард и др.) и др.

Статины-генерики, терапевтически эквивалентные (AB) референтным препаратам (по версии FDA):

• аторвастатин (референт — Липримар) — Торвас, Тулип2;
• симвастатин (референт — Зокор) — Симгал, Синкард2.

Средства, улучшающие мозговое кровообращение

Цель применения: восстановление нарушенного кровоснабжения головного мозга, уменьшение когнитивных, эмоциональных, вегетативных симптомов ХНМК.

Принцип действия: избирательное расширение сосудов мозга, улучшение микроциркуляции в зонах ишемии, оптимизация доставки кислорода и глюкозы.

Представители группы: винпоцетин (Кавинтон, Кавинтон комфорте, Кавинтон форте, Телектол и др.), нимодипин (Нимотоп, Нимопин), пентоксифиллин (Трентал, Агапурин, Вазонит и др.), циннаризин (Стугерон, Циннаризин) и др.

Для улучшения мозгового кровообращения также широко используются препараты гинкго билоба, разрешенные к отпуску без рецепта (см. раздел «OTC-зона»).

Ноотропы

Цель применения: улучшение функций мозга, уменьшение когнитивно-эмоциональных, вегетативных нарушений.

Принцип действия: увеличение потребления глюкозы и кислорода тканями мозга, оптимизация крово­обращения, повышение устойчивости нейронов к гипоксии, улучшение проведения нервных импульсов.

Представители группы: пирацетам (Ноотропил, Луцетам и др.), фенотропил (Фенотропил), холина альфосцерат (Глиатилин, Церепро и др.), Церебролизин и др.

Круг препаратов, зарегистрированных как «ноотропные средства», чрезвычайно широк. Выше указаны те МНН, которые в 2015 г. вошли в России в ТОР10 назначений врачами-неврологами при дисциркуляторной энцефалопатии4.

Метаболические средства

Цель применения: повышение устойчивости тканей мозга к гипоксии, уменьшение когнитивной, вегетативной симптоматики.

Принцип действия: оптимизируют процессы энергообразования в зонах ишемии, способствуют улучшению мозгового кровоснабжения.

Представители группы: ацетилкарнитин (Карницетин), этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол, Мексидант, Мексикор и др.), Актовегин, Солкосерил и др.

Отдельные метаболики, показанные при симптомах ХНМК, разрешены к отпуску без рецепта (см. раздел «OTC-зона»).

OTC-зона

Безрецептурные средства, применяемые в комплексной терапии ХНМК, нередко изначально входят в перечень назначений врача. В то же время большинство из них может быть самостоятельно рекомендовано первостольником при прямой жалобе клиента на начальные симптомы ХНМК. При этом, разумеется, необходимо посоветовать посетителю при первой возможности сходить к врачу.

Ангиопротекторы — препараты гинкго билоба

Обоснование рекомендации: нормализуют кровоснабжение мозга, снижают «вязкость» крови, повышают усвоение кислорода, глюкозы, устойчивость мозга к гипоксии. Уменьшают когнитивные нарушения, головокружение, шум в ушах.

Варианты предложения: Танакан, Билобил, Витрум Мемори, Гинкоум, Гинос, Мемоплант и др.

• Танакан, Витрум Мемори, Гинкоум, Гинос и Мемоплант содержат стандартизированные экстракты листьев гинкго билоба. Иными словами, в них точно определен и указан процентный диапазон содержания биоактивных веществ (флавонолгликозидов, гинкголидов-билобалидов), обусловливающих фармакологические эффекты этого лекарственного растения. При том лишь Танакан и Мемоплант включают экстракт гинкго билоба марки EGb 761®, в отношении которого накоплена наибольшая международная доказательная база эффективности при ХНМК5.
• Препараты гинкго противопоказаны беременным и кормящим женщинам. Они с осторожностью применяются при АГ — частой спутнице ХМНК.
• Для лечения симптомов ХНМК препараты гинкго билоба принимают по 40 мг 3 раза в день не менее 3 месяцев. Возможность повышения дозы и проведения повторных курсов нужно согласовать с врачом.
• При применении пациентом антиагрегантов не рекомендуется параллельный прием гинкго билоба из-за повышения риска кровотечений.
• В 2015 г. экстракт гинкго билоба вошел в ТОР10 назначений (по МНН) врачами-неврологами при дисциркуляторной энцефалопатии4.

Антиагреганты – кардиоаспирины (50—300 мг)

Обоснование рекомендации: за счет подавления агрегации тромбоцитов снижают «вязкость» крови. Применяются для долгосрочной профилактики тромбообразования и инсультов.

Варианты предложения: Аспирин Кардио, КардиАСК, Кардиомагнил, Тромбо АСС и др.

• Изначально низкодозированные препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) назначаются пациенту врачом, который определяет адекватную суточную дозу (может варьироваться от 50 до 300 мг). Если пациент уже применяет это средство, то провизор может самостоятельно порекомендовать ему АСК в «дежурной» дозе для пополнения домашних запасов, ведь при ХНМК аспирин применяется на постоянной основе.
• АСК не следует принимать параллельно с гинкго билоба.

Безрецептурный ноотроп

Обоснование рекомендации: повышает устойчивость мозга к гипоксии, улучшает межнейрональную нервную проводимость, нормализует вязкость крови. Улучшает процессы памяти, способствует уменьшению головных болей, психоэмоциональных нарушений.

Варианты предложения: Ноопепт.

• Ноопепт противопоказан при беременности и лактации.
• В отсутствие противопоказаний допустим самостоятельный прием препарата в дозе 20 мг в день курсом 1,5—3 месяца. Увеличение суточной дозы, возможность сочетания Ноопепта с другими нейротропными средствами должны быть согласованы с врачом.

Метаболические средства — препараты глицина

Обоснование рекомендации: глицин нормализует нервную проводимость, снижает процессы возбуждения в ЦНС, помогает повысить умственную работоспособность и уменьшить психоэмоциональные расстройства.

Варианты предложения: Глицин, Глицин-Био и др.

• Глицин не имеет ограничений к приему при беременности и лактации, совместим с любыми препаратами.
• Режим приема глицина при снижении умственной работоспособности — 100 мг 2—3 раза в день под язык 14—30 дней.

Нелекарственный ассортимент

Тонометры

Обоснование рекомендации: при лечении нарушений мозгового кровообращения обязателен контроль давления. Его регулярное измерение помогает своевременно принять необходимые меры по изменению терапии и предупреждению осложнений заболевания.

• тонометры марок Литтл Доктор, Микролайф, Омрон, Тенсовал, Эй энд Ди UA-888 и др.

• Важность мониторинга давления продиктована тем, что АГ относится к ведущим факторам прогрессирования хронической ишемии мозга.

БАД к пище — источники незаменимых веществ для «питания мозга»

Обоснование рекомендации: содержат вещества, необходимые организму для регуляции метаболизма, энергообмена в ЦНС, проведения нервных импульсов.

Варианты предложения: источники витаминов группы B, магния, кальция — Алфавит 50+, Витаминерал и другие комплексы; источники лецитина или ПНЖК Омега-3 — Лецитин супер, Омеганол, Омегатрин и др.; источники антиоксидантов — Коэнзим Q10 Энергия клеток, Оксилик и др.

На фармрынке также есть целый ряд «БАД для мозга», которые наряду с незаменимыми нутриентами содержат фитокомпоненты — чаще всего это гинкго билоба. Их рекомендация может быть целесообразна, если пациент не принимает лекарственные препараты на основе этого растения.

БОЛЕЗНЬ ДВИЖЕНИЯ: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА (ОКОНЧАНИЕ)

Адаптации к укачиванию способствуют постоянные тренировки вестибулярного аппарата. Существует понятие «вестибулярная устойчивость», которая повышается при занятиях спортом и специальными упражнениями, например, йогой. Не адаптированы к укачиванию — к вашим услугам разнообразие аптечного ассортимента.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.ф.н.

Скополамина пластырь — транcдермальная терапевтическая система (ТТС), М-холиноблокатор, наиболее значимо проявляется при возбуждении М-холинорецепторов, оказывая противорвотное, седативное и ганглиоблокирующее действие. Прямое миотропное спазмолитическое действие вызывает расширение мелких сосудов кожи. В высоких дозах угнетает сосудодвигательный центр и блокирует симпатические ганглии, расширяются сосуды и снижается АД. ТТС равномерно высвобождает 0,5–1,5 мг скополамина в течение 3 сут. Постоянное равномерное высвобождение активного вещества способствует лучшей переносимости и эффективности. Для профилактики пластырь наклеивают на сухой, здоровый и лишенный волос участок кожи за ухом накануне путешествия или за 4–6 ч. до его начала, а по окончании путешествия его следует удалить, вымыть участок кожи, на котором он находился.
При применении пластыря более 3 сут. могут возникать нежелательные реакции: головокружение, рвота, головная боль, неустойчивость при ходьбе.

Скополамин + Гиосциамин (Аэрон) — содержит камфорные соли скополамина (0,1 мг) и гиосциамина (0,4 мг), блокирует М-холинорецепторы вегетативной нервной системы на периферии и на уровне вегетативных центров, нарушает передачу нервных импульсов с постганглионарных холинергических нервов на иннервируемые эффекторные органы и ткани. Подавляет чрезмерную секрецию глоточных, гортанных, трахеальных, бронхиальных и потовых желез. Устраняет спазм гладких мышц бронхов, вызванный повышением тонуса n. vagus.

Используется исключительно при первых признаках укачивания или за 30–60 мин. до отъезда по 1–2 тб. 2 раза в день. При необходимости, через 6 ч. можно принять еще одну таблетку.
При длительном применении этого препарата могут возникать побочные эффекты (внимательно читать инструкцию по применению ЛП).
Необходимо строго придерживаться схем дозирования и не превышать ВРД (2 тб.) и ВСД (4 тб.).

СРЕДСТВА, НОРМАЛИЗУЮЩИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ
(в вестибулярном аппарате и в нервных клетках)

Стугерон (Циннаризин), Кавинтон (Винпоцетин) — вазодилатирующие средства, улучшающие мозговое кровообращение, вызывая небольшое снижение системного АД, расширение сосудов мозга, усиление кровотока и улучшение снабжения мозга кислородом и глюкозой. Повышают устойчивость клеток мозга к гипоксии, облегчая транспорт кислорода и субстратов энергетического обеспечения к тканям (вследствие уменьшения сродства к нему эритроцитов, усиления поглощения и метаболизма глюкозы, переключения его на энергетически более выгодное аэробное направление). Вазодилатирующее действие связано с прямым релаксирующим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов преимущественно головного мозга. Препараты не вызывают феномен «обкрадывания», прежде всего усиливая кровоснабжение ишемизированной области головного мозга, не меняя при этом кровоснабжение интактных областей.

Пирацетам + Циннаризин (Омарон, Фезам) — комбинация двух препаратов, улучшающих метаболизм и кровообращение в головном мозге, применяется в виде таблеток для профилактики кинетозов: взрослым — по 1 тб., детям старше 5 лет по ½ тб. за 30 мин. до путешествия. При необходимости можно повторить прием одной таблетки через каждые 6–8 час.
Противопоказан детям до 5 лет, беременным и кормящим грудью матерям.

Бетагистин (Бетасерк, Вестибо) — синтетический аналог гистамина, является средством для профилактики кинетозов и устранения головокружений. Обладает сильным сродством к гистаминовым рецепторам типа Н1, прямо стимулирующим действием на Н1–рецепторы внутреннего уха и антагонист H3–рецепторов вестибулярных ядер ЦНС, расширяет сосуды и увеличивает их проницаемость, повышает кровоснабжение, улучшает микроциркуляцию вестибулярного аппарата. Стабильный терапевтический эффект наступает через 14 дней. Выпускается в тб. 8, 16 и 24 мг. Курс лечения при головокружениях длительный, несколько месяцев.
Абсолютных противопоказаний нет, однако особенная осторожность требуется пациентам с язвой желудка и астмой, возможны нарушения функции ЖКТ, аллергические высыпания на коже, отек Квинке.

ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОУКАЧИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Авиа–море — гранулы по 10 г в герметичном пакете или карамель 5,0 г по 10 шт. в герметичном пакете. Состав — Veratrum album (Чемерица белая) С200; Cocculus (Кукульван) С200; Borax (Натрий борнокислый) С200 — применяют при укачивании в авиа– и автотранспорте, для профилактики от головокружений, тошноты, рвоты и др. вегетативных реакций. Препарат может применяться без ограничений для детей и беременных. На один прием использовать 5 гранул или одну карамель (доза не зависит от возраста и массы тела); держать во рту до полного растворения. Первый прием осуществляют за 1 ч. до посадки в транспортное средство; повторно применять при необходимости, каждые 30 мин., но не более 5 раз в день. Для курсового лечения применяют препарат в форме гранул, для разового применения и пролонгации эффекта рекомендуется карамель.

Коккулин — гомеопатические многокомпонентные таблетки для рассасывания, применяют по 2 шт. 3 раза в день, при развитии симптомов укачивания – по 2 тб. каждый час, до улучшения состояния.

Коккулюс–Гомаккорд — капли во флаконах-капельницах по 30 и 100 мл, содержит спирт 35 объемных процентов. Исходя из гомеопатических компонентов, входящих в состав данного препарата, показан при головокружениях и болезнях движения (морской, на самолете, поезде или машине). Принимают по 10 кап. 3 раза в день, в острых случаях 10 кап. каждые 15 мин. Побочные эффекты не выявлены.

Нукс–вомика — гомеопатические гранулы или капли D3, C3, C6, C12 и выше; Nux vomica — это глубинно–действующее средство широкого спектра, исходя из гомеопатических компонентов, входящих в состав препарата, он может применяться для профилактики кинетоза и для снятия различных неблагоприятных симптомов. Применяемые гомеопатические препараты в больших разведениях нежелательных эффектов не проявляют.

Вертигохель — выпускается в каплях для приема внутрь 30 мл, 100 мл и тб. сублингв. 0,3 г/50 шт. — психотонизирующее, олигодинамическое, сосудорасширяющее средство, основной препарат для терапии болезней движения, и, что важно, не влияющий на безопасность управления транспортом. Применяют обычно по 10 кап. 3 раза или по 1 тб. 3 раза в день. Побочные эффекты не выявлены.

Гинкго билоба (Танакан, Билобил, Мемоплант) оказывает антигипоксическое действие, улучшает внимание, мозговое и периферическое кровообращение. Препарат снижает тонус гладких мышц спазмированных сосудов.

Мяты перечной настойка спиртовая 1:20 на 90%–ном спирте оказывает умеренное спазмолитическое, седативное и желчегонное действие. Оказывает местнораздражающее действие на нервные окончания слизистой оболочки полости рта. Состоит из спиртовой настойки изрезанных листьев мяты перечной с добавлением равного количества масла мяты перечной. Масло мяты перечной содержит

50% ментола и от 4 до 9% эфиров ментола с уксусной и валериановой кислотами, а также другие вещества. Применяют внутрь по 10–15 капель на прием как средство против тошноты и рвоты.

Этилтиобензимидазол (Беметил) повышает устойчивость организма к гипоксии, физическим нагрузкам, вестибулярную устойчивость на фоне регулярных тренировок, что позволяет сократить их длительность. При применении препарата увеличивается работоспособность при физических нагрузках, улучшается мозговое кровообращение, активизируются функции головного мозга, улучшается настроение, снижается чувство тревоги и напряжения, нормализуется внимание. Выпускается: тб. 0,125 г и 0,25 г. Для предупреждения транспортной болезни принимают 1 тб. за 30 мин. до поездки.
При применении раздражает слизистую желудка, поэтому принимать желательно вместе с пищей.

Гамма–аминомасляная кислота (Аминалон) — ноотропный препарат, биогенное вещество, гамма-аминобутировая кислота (GABA) содержится в ЦНС, является медиатором торможения в нейрональной сети, а также участвует в метаболических процессах. Повышает дыхательную активность и кровоснабжение тканей мозга, улучшает утилизацию глюкозы. Обладает также умеренной антигипоксической и противосудорожной активностью, вызывает небольшое снижение АД и незначительную брадикардию. При высоком содержании глюкозы в крови оказывает некоторое гипогликемизирующее действие. 250 мг таблетки, покрытые оболочкой, для лечения симптомокомплекса укачивания назначают взрослым по 500 мг, детям — по 250 мг 3 раза/сут. в течение 3–4 дней. С профилактической целью взрослым назначают по 500 мг 3 раза/сут. в течение 3 дней, предшествующих возможному укачиванию, и в той же дозе – непосредственно перед поездкой.

Никотиноил гамма–аминомасляная кислота (Пикамилон) — ноотропный препарат. В химическом отношении препарат представляет собой сочетание молекулы гамма–аминобутировой кислоты (GABA) и никотиновой кислоты (витамин PP). Улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации метаболизма и влияния на мозговое кровообращение. Увеличивает объемную и линейную скорость мозгового кровотока, уменьшает сопротивление мозговых сосудов, улучшает микроциркуляцию. Оказывает антигипоксическое, антиоксидантное и антиагрегантное действие. При курсовом приеме препарата отмечается восстановление физической и умственной работоспособности, уменьшение головной боли, головокружения, улучшение памяти, нормализация сна, снижение или исчезновение чувства тревоги, напряжения, страха. Прием препарата способствует улучшению состояния больных с двигательными и речевыми нарушениями.

Относятся к разным фармакологическим группам, но облегчают состояние укачивания: Валидол, Аэровит, Кинедрил, Бромоприд (Бимарал).

Аэровит — таблетки, покрытые оболочкой, содержащие 12 витаминов в наиболее оптимальных соотношениях, принимать при длительном полете или при пониженной витаминной ценности рациона по одной таблетке в сутки. Прием препарата предотвращает дефицит витаминов в организме, способствует повышению вестибулярной устойчивости, нормализует обмен веществ, оказывает тонизирующее действие, повышает умственную и физическую работоспособность.

Моксастин + Кофеин (Кинедрил) — комбинированный препарат в таблетках, предназначается для профилактики и лечения кинетоза, т.е. таких заболеваний, как морская болезнь, недомогание при езде в автомобиле, поезде или при полетах в самолете, в терапии недомогания при расстройствах вестибулярного аппарата, благодаря своему успокаивающему, противорвотному эффекту и действию, снимающему головокружение. При профилактике кинетоза обычно достаточно принять 1 тб. (25 мг моксастина теокласа) приблизительно за час до отправления транспорта. При продолжительной поездке можно препарат принять повторно по 12,5–25 мг в интервалах 2–3 ч. Для облегчения уже возникшего плохого самочувствия принимают начальную дозу 50 мг моксастина теокласа, после чего в более коротких интервалах принимают по 12,5–25 мг препарата до достижения эффекта.
Не назначать беременным и кормящим грудью женщинам и детям младше 2 лет! Побочное действие возникает у 20–30% больных (подробнее ознакомиться с инструкцией по применению ЛП).

Бромоприд (Бимарал) — противорвотное, серотонинергическое средство, применяемое при тошноте, рвоте и икоте. Обладает антидофаминергической активностью, влияет на триггерные зоны ствола головного мозга. Применяют внутрь по 20 мг 3 раза в сут., ректально вводят суппозитории по 20 мг 1–2 раза в сут. Детям назначают в виде капель — 5–10 капель на 1 кг массы тела в сутки на два приема. При применении могут развиваться побочные эффекты: головная боль, сонливость, сухость во рту и др. Противопоказан беременным и при грудном вскармливании.

БАД «Капсулы Имбиря» помогают бороться с тошнотой и укачиванием.

Карамель (БАД) «Кармолис» и карамель леденцовая «Плантико Вазолептин» по 33 г из лекарственных трав устраняют раздражение вестибулярного аппарата и помогают при укачивании. В одной таблетке содержится 25 или 50 мг и 1 др. 50 мг аскорбиновой кислоты. Можно сосать дольки лимона, грейпфрута, апельсина или витамина С — аскорбиновую кислоту, которая обладает кислым вкусом (рН 3).

Хорошо снимают тошноту сосательные кислые конфеты «Взлетная», «Лимонная» и др.

Акупрессурный браслет Travel Band при укачивании воздействует на определенные точки акупунктуры и меридианы тела. Действие проявляется через 3–4 мин. после одевания. Детям и взрослым уменьшает тошноту и рвоту.

Опыт применения Тагисты в лечении вестибулярных расстройств при хронической недостаточности мозгового кровообращения

О.В. Веселаго

кандидат медицинских наук, врач-отоневролог

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) – это синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. В Роcсии чаще употребляется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ), введенный в свое время учеными НИИ неврологии РАМН Г.А. Максудовым и Е.В. Шмидтом, под которым они понимали прогрессирующее диффузное поражение головного мозга, обусловленное нарастающим ухудшением кровоснабжения мозговой ткани.
Клинические проявления ДЭ часто группируют в пять основных синдромов: вестибуломозжечковый, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психопатологический.
В патогенезе вестибулярных расстройств при ДЭ важнейшую роль играет поражение центральных вестибулярных образований – вестибулярных ядер ствола головного мозга или вестибуломозжечковых связей.
Лечение вестибулярных расстройств при ДЭ представляет актуальную проблему, особенно с учетом частоты их встречаемости и влияния на качество жизни больных. Медикаментозная терапия включает прием как препаратов, оптимизирующих мозговое кровообращение, так и специфических лекарственных средств, действующих преимущественно на структуры вестибулярного анализатора.
Среди последних препаратом выбора является бетагистина гидрохлорид (Тагиста, «Штада»). Впервые бетагистина гидрохлорид был применен в 1962 г. для лечения кластерной головной боли, а в 1965 г. отмечен его положительный эффект при болезни Меньера. В последние 20 лет было проведено большое число работ по оценке эффективности препарата, в том числе ряд двойных слепых исследований. В настоящее время Тагиста является клинически апробированным эффективным лекарственным средством для лечения болезни Меньера и прочих вестибулярных расстройств, обусловленных поражением периферического звена вестибулярного анализатора. В то же время исследований эффективности применения Тагисты при ХНМК, сопровождающейся центральным вестибулярным синдромом (ЦВС), проведено недостаточно.
Целью данной работы явилось исследование эффективности применения Тагисты в отношении вестибулярных расстройств у больных ДЭ.

Общая характеристика больных и методов исследования

Было обследовано 86 больных ДЭ (46 женщин и 40 мужчин, средний возраст 67 лет, разброс значений от 46 до 82 лет). Все больные были поделены на две группы – основную и контрольную.
Основную группу составили 56 больных ДЭ (30 женщин и 26 мужчин, средний возраст 68,5 лет, разброс значений от 42 до 88 лет). Больным основной группы проводился стандартный курс лечения Тагистой продолжительностью 60 дней (по 24 мг 2 раза/сут) без какого–либо изменения базовой терапии (гипотензивной, сосудистой, нейрометаболической).
Контрольную группу составили 30 больных ДЭ (16 женщин и 14 мужчин, средний возраст 66 лет, разброс значений от 43 до 84 лет). Больные контрольной группы получали только базовую терапию.
Помимо общего клинического и неврологического обследований, всем больным были проведены: КТ или МРТ–исследования головного мозга, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, исследование акустических стволовых вызванных потенциалов. Отоневрологическое обследование осуществляли дважды – в начале и конце курса лечения по общепринятой методике Н.С. Благовещенской.
Оценку эффективности лечения проводили на основании анализа субъективных данных (жалоб больных на головокружение, нарушение равновесия, осциллопсию и т.д.) и результатов объективного отоневрологического осмотра.
Результаты и обсуждение
Вестибулярные расстройства у больных ДЭ наиболее часто были представлены кратковременными, почти ежедневными эпизодами системных головокружений, возникающими преимущественно при поворотах головы в сторону («изображение не успевает за глазами»), осциллопсией, зрительным головокружением (симптом «колеблющейся тени»), неустойчивостью при ходьбе («бросает в стороны»), нарушением координации.
На фоне хронического головокружения могли возникать и развернутые приступы системного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, падением, потерей сознания. Иногда приступы сопровождались слуховыми симптомами – шумом в ушах или голове, заложенностью ушей, снижением слуха.
При отоневрологическом осмотре у всех больных как основной, так и контрольной групп был выявлен ЦВС. У 22 больных (12 в основной, 10 в контрольной), помимо центрального, определялся и периферический вестибулярный синдром (ПВС).
После проведения курса лечения у больных основной группы, получавших Тагисту, достоверное исчезновение или уменьшение выраженности субъективных жалоб и улучшение объективных показателей наблюдались в 71,4% наблюдений. В контрольной группе аналогичный показатель составил 36,7%.

Поскольку у 12 больных основной группы наряду с поражением центральных отделов вестибулярного анализатора наблюдался еще и ПВС, то для исключения возможности интерпретации положительного эффекта Тагисты только за счет воздействия на периферический отдел вестибулярного анализатора нами был проведен сравнительный анализ эффективности применения Тагисты у больных только с ЦВС по сравнению с имеющими смешанную симптоматику – центральный и периферический вестибулярные синдромы.

Статистически значимых различий в результатах эффективности Тагисты при центральном и смешанном вестибулярных синдромах выявлено не было.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что препарат Тагиста является эффективным лекарственным средством для купирования вестибулярных расстройств, обусловленных поражением центральных отделов вестибулярного анализатора, и может с успехом применяться в ангионеврологии
(в частности, при ДЭ).
Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Так, передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. В ряде исследований показано, что эффективность препарата Тагиста связана с уменьшением как спонтанной, так и вызванной импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер. Так, в эксперименте было установлено, что Тагиста уменьшала интенсивность и амплитуду импульсации нейронов латерального вестибулярного ядра как в покое, так и при стимуляции.
Наряду с воздействием на гистаминовые рецепторы периферических и центральных вестибулярных образований, Тагиста оказывает вазоактивное влияние. Препарат вызывает расширение артериол и капилляров внутреннего уха, что приводит к избирательному увеличению кровотока. Кроме того, на фоне приема препарата отмечается некоторое усиление мозгового кровотока, как в вертебрально-базилярной, так и в каротидной системах. Вазоактивный эффект препарата Тагиста предположительно обусловлен блокированием гистаминовых Н3–рецепторов и, возможно, воздействием на пресинаптические адренорецепторы.
Анализ действия препарата Тагиста свидетельствует о его разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения и, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата.
Тагиста не вызывает выраженных побочных эффектов. В редких случаях возникают легкие диспептические явления, кожные аллергические реакции и головная боль. У наших больных побочных ффектов не наблюдалось.