Брилинта и плавикс: чем они отличаются и что лучше

ПЛАВИКС или БРИЛИНТА: что лучше и в чем разница (отличия составов, отзывы врачей)

Плавикс или Брилинта: что лучше?

Для разжижения крови и предотвращения тромботических состояний сегодня назначают такие препараты, как Плавикс или Брилинта. Это дорогие лекарственные средства, имеющие противопоказания и побочные эффекты, которые следует изучить перед тем, как сделать выбор.

Для разжижения крови и предотвращения тромботических состояний сегодня назначают такие препараты, как Плавикс или Брилинта.

Характеристика Плавикса

Активным веществом Плавикса выступает клопидогрел. Лекарство способствует уменьшению агрегации тромбоцитов, вызванной другими агонистами, тормозит их активацию освобожденным аденозиндифосфатом.

Назначается с профилактической целью следующим группам пациентов:

перенесших инфаркт миокарда, ИБС;
с острым коронарным синдромом, в т. ч. у особ, которые перенесли шунтирование.

Медикамент эффективен при инфаркте миокарда у стентированных пациентов.

К противопоказаниям относятся:

повышенная индивидуальная чувствительность к действующему веществу или к любому из компонентов лекарственного препарата;
тяжелое нарушение функции печени;
острое патологическое кровотечение, как, например, при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, внутричерепном кровоизлиянии.

С осторожностью и под контролем специалиста применяется медикамент при почечной и умеренной печеночной недостаточности, наличии травм или запланированных хирургических операций. За неделю перед операцией употребление лекарственного средства следует прекратить. Также стоит внимательно проверять совместимость Плавикса с другими принимаемыми лекарствами.

Среди побочных эффектов наблюдается:

головные боли;
головокружение;
галлюцинации;
высыпания на коже, сопровождающиеся покраснением и зудом;
боли в животе, метеоризм, понос;
тошнота и рвота;
гепатит;
склонность ко кровотечениям;
анемия;
болезненность в суставах;
васкулит.

Препарат принимается 1 раз в сутки. В случае пропуска дозы удвоение нормы не требуется. Если прошло менее 12 часов, то нужно немедленно принять пропущенную дозу, а следующее в установленное время. Если прошло более 12 часов, то уже следует принимать очередную дозу в установленное время.

Препарат Плавикс принимается 1 раз в сутки. В случае пропуска дозы удвоение нормы не требуется.

При передозировке клопидогрела может наблюдаться увеличение времени кровотечения с последующими осложнениями. В случае возникновения кровотечения рекомендуется симптоматическое лечение.

Действие Брилинта

Главное действующее вещество — тикагрелор. Препарат показан для профилактики атеротромботических событий у пациентов с острым коронарным синдромом.

Медикамент противопоказан при следующих клинических картинах:

активное патологическое кровотечение;
внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;
нарушение функции печени тяжелой степени;
совместное применение тикагрелора с мощными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазолом, кларитромицином, нефазодоном, ритонавиром и атазанавиром);
детский и подростковый возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности применения у данной группы пациентов);
повышенная чувствительность к тикагрелору или любому из компонентов препарата.

С осторожностью назначают пациентам, у которых есть предрасположенность к развитию кровотечения, после внутричерепного кровоизлияния, умеренной или тяжелой почечной недостаточности.

Брилинта хорошо переносится в дозировке до 0,9 г. Нежелательные эффекты: диспноэ, кровотечения из носа, желудочковые паузы и другие явления наблюдаются при превышении рекомендуемых доз. Лечение в этом случае симптоматическое.

В чем разница и сходство Плавикса и Брилинта?

Оба лекарственных средства способны предотвращать агрегацию тромбоцитов. По этой причине они имеют одинаковые показания к употреблению — профилактика утолщения артериальных стенок с тяжелыми патологиями сердца.

Брилианту не принимают при склонности к кровотечениям и нарушениям свертываемости крови.

Лекарственные средства имеют одинаковые противопоказания, среди которых следующие:

гиперчувствительность к составляющим препаратов;
склонность к кровотечениям и нарушение свертываемости крови;
внутричерепное кровоизлияние;
острые нарушения печеночных функций;
детский возраст.

Главное отличие — механизм связывания АДФ-рецепторов. Плавикс изменяет тромбоциты, изменения сохраняются в течение всей жизни клетки (7-10 дней). При сочетании лекарств с аспирином вероятность кровотечений составляет 14,6% для Плавикса и 16,1% для Брилинты. Частые негативные реакции — одышка и ощущение нехватки кислорода в ночное время. Вероятность их развития составляет 8% у первого препарата и 14% у второго.

Что лучше принимать — Плавикс или Брилинт?

Брилинта имеет более быстрый и продолжительный терапевтический эффект. При этом необходимая доза у этого медикамента вдвое ниже, чем у оппонента. Брилинта имеет меньше ограничений, что касается совместного приема с другими медпрепаратами. Но главное преимущество — обратимость изменений в тромбоцитах.

Достоинством Плавикса является хорошая переносимость. Отрицательные последствия при его приеме развиваются в 2-3 раза реже. Редкие индивидуальные негативное последствия можно предупредить при тщательном обследовании больного.

Таким образом, выбор средства следует доверять лечащему врачу.

Что дешевле?

Медикаменты имеют примерно одинаковую стоимость. Средняя цена на Плавикс — 7397 руб. (100 шт. 75 мг), на Брилинта — 8544 руб. (168 шт. 60 мг).

Можно ли заменить Плавикс на Брилинт?

Препараты являются взаимозаменяемыми. Однако перед тем как произвести замену, нужно проконсультироваться с врачом.

Мнение врачей

Роман, 32 года, аритмолог, Москва

Знаком с препаратом Брилинта по работе в кардиореанимации с 2012 г. Этот медикамент спас много пациентов от коронарогенной смерти при назначении его вовремя (на этапе осмотра в приемном отделении). Убедился в высокой выживаемости стентов после ЧКВ на фоне умеренных рисков кровотечений. Главное преимущество — скорость эффекта.

Дмитрий, 30 лет, сосудистый хирург, Санкт-Петербург

Плавикс имеет выраженное антиагрегантное действие, наряду с однократным приемом раз в сутки. Сочетается с лекарствами, которые содержат ацетилсалициловую кислоту в профилактических дозах. Единственный недостаток — стоимость.

Антиагрегантное действие медикамента сохраняется в течение нескольких дней, поэтому при планировании хирургического вмешательства, во избежание риска развития кровотечений, возможно, потребуется отмена приема данного лекарственного вещества.

Ринат, 45 лет, кардиохирург, Ростов-на-Дону

Плавикс доказал свою эффективность в многочисленных международных исследованиях, в том числе многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых.

Недостатком является тот факт, что принимать медикамент необходимо в течение от 3 до 12 и более месяцев после стентирования коронарных артерий, а стоимость высокая, поэтому многие пациенты вынуждены переходить на аналоги, которые дешевле.

Отзывы пациентов

Инна, 42 года, Волгоград

Брилинта выписал доктор. Медикамент помогает, но слишком дорогой. Упаковки не хватает даже на месяц. Однако аналоги покупать не хочу, потому что боюсь, что будет снижен эффект, что нежелательно.

Юлия, 33 года, Екатеринбург

Плавикс нам выписал врач для папы, т. к. из-за инфаркта он перенес операцию на сердце. Лекарство необходимо принимать по назначению врача, нам назначили курс 18 месяцев по 1 таблетке в сутки. Плавикс дорогой, но эффективный, особенно для пациентов с острым коронарным синдромом. Чем дольше принимаешь препарат, тем ниже возникновение инфаркта. Назначать его себе самостоятельно нельзя, потому что в аннотации описаны опасные побочные действия и противопоказания.

Ольга, 47 лет, Нижний Новгород

Плавикс слишком дорогой, но после перенесенного инфаркта готов заплатить любые деньги если хочешь, чтобы близкий человек мог жить дальше. Мужу прописали данный препарат сразу, как только поставили этот страшный диагноз. Доктор объяснил, что Плавикс снижает вероятность возникновения повторного инфаркта и помогает организму и сердечной мышце быстрее восстанавливаться. Принимать средство необходимо было каждый день и чем дольше, тем меньшая вероятность повторного инфаркта. После 12 месяцев муж прекратил его принимать.

КЛОПИДОГРЕЛЬ или ПЛАВИКС: что лучше и в чем разница (отличия составов, отзывы врачей)

ЭЛИВИКС или КСАРЕЛТО: что лучше и в чем разница (отличия составов, отзывы врачей)

ВАЛСАРТАН или ВАЛЬСАКОР: что лучше и в чем разница (отличия составов, отзывы врачей)

ВАЛЬСАКОР или ВАЛЗ: что лучше и в чем разница (отличия составов, отзывы врачей)

АСПАРКАМ или ПАНАНГИН: что лучше и в чем разница (отличие составов, отзывы врачей)

НОРВАСК или АМЛОДИПИН: что лучше и в чем разница (отличия составов, отзывы врачей)

Что лучше: терапия препаратом Брилинта или Плавиксом, действующее вещество, его воздействие на организм

Прежде чем сравнивать препараты из категории антиагрегантных средств, необходимо разобраться, о каком активном веществе идет речь.

Плавикс®(Plavix®) МНН: Клопидогрель* (Clopidogrel*)

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,3 г.

Брилинта®(Brilinta®) МНН: Тикагрелор* (Ticagrelor*)

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,09 г.

Фармгруппа: Антиагрегантные средства

Введение

При сужении крупных сосудов более чем на 50% возникают симптомы ишемии органов и тканей. Наиболее эффективны хирургические внутрисосудистые вмешательства. Ведущий способ терапии ишемии – стентирование коронарных, церебральных сосудов и артерий нижних конечностей.

Стентирование артерий сердца требуется при возникновении симптомов ИБС, повышенном риске ИМ. Ведущим фактором ИБС оказывается атеросклероз коронаров.
Стентирование сосудов ног – наименее инвазивный, эффективный путь терапии атеросклероза артерий нижних конечностей. Развиваясь, болезнь может спровоцировать гангрену.
Сонные артерии снабжают кровью головной мозг. Кроме стента, при оперативном вмешательстве фиксируются предохранительные мембранные фильтры, улавливающие микроэмболы, оберегающие артерии мозга мелкого калибра от тромбоза и не мешающие току крови.

После имплантации стента начинается кардиологическое восстановление больного. На протяжении года необходим ежедневный прием лекарств. ИБС отступила, а опасность атеросклероза сохранилась. После установки стента больной обязан:

Получать ЛС: Плавикс или другой антиагрегант, предотвращающий образование тромбов, эмболию сосудов.
Придерживаться антихолестеринового рациона, получать ЛС, понижающие уровень ХС.
Купировать высокое АД гипотензивными препаратами.
При сопутствующем СД – правильно питаться, нормализовать гипогликемическими средствами уровень сахара крови.

Стентирование – самый результативный метод ангиохирургии. Процедура малоинвазивна, дает хороший исход, быструю реабилитацию.

Ниже рассмотрим описание Брилинты, поскольку во многом механизм действия и прочие пункты совпадают с характеристиками Плавикса, поэтому, в чем разница между ними, разберем в выводах к статье.

Брилинта – внешний вид упаковки в аптечной сети

Показания к применению

Брилинта®, получаемая комплексно с аспирином, предотвращает атеротромботические катастрофы при:

прогрессирующей стенокардии;
инфаркте миокарда;
у стентированных пациентов, больных, перенесших АКШ.

Одним из показаний к приему препарата является ИМ

Фармакодинамика

Брилинта (действующее вещество – тикагрелор) – селективный конвертируемый антагонист рецептора к АДФ, препятствует АДФ-посредническому возбуждению, скучиванию тромбоцитарных пластинок.

Отмена ЛС позднее 4 дней перед АКШ повышает вероятность кровотечений.

Переключение с клопидогрела на Брилинта повышает абсолютный показатель ИАТ на 26,4%, замена тикагрелором клопидогреля понижает абсолютный показатель ИАТ на 24,5%. Допустима замена клопидогреля Брилинтой без прекращения антитромботического действия.

Ежедневный прием аспирин + Брилинта 0,09 г 2 р/сутки сопоставлялся с клопидогрелем 0,075 г 1 р/сутки по результативности превенции сердечно-сосудистой летальности, ИМ, инфаркта мозга. Ударная дозировка клопидогреля – 0,3 г, Брилинта – 0,18 г . Действие тикагрелора обнаруживалось быстрее.

Действенность Брилинта доказана у разных категорий пациентов, без взаимосвязи с весом, полом, присутствием СД, лечением.

Общая мера совместной эффективности + безвредности свидетельствует, что хороший результат Брилинта® не нивелируется фактом массивных геморрагий.

Фармакокинетика

Тикагрелор всасывается за полтора часа. Образование главного действующего вещества метаболизма происходит за 2,5 часа. Биодоступность составляет 36%.

Выводится посредством печеночного метаболизма. 57,8% препарата удаляется с экскрементами, 26,5% – через почки.

Применение, дозировка

Прием начинается с 0,18 г (2 таб. 0,09 г) однократно, последующий прием – 0,09 г 2 р/сутки.

Больные, получающие препарат, должны ежедневно принимать аспирин 0,075 – 0,15 г.

Больным, принимающим клопидогрель, можно перейти на тикагрелор. Нет потребности корректировать дозировку пожилым и людям с ХПН.

Безвредность для несовершеннолетних не выяснена.

В пожилом возрасте коррекция дозировки не требуется

Беременность, лактация и применение Брилинта

Опыты на грызунах продемонстрировали пониженный прирост массы беременной, падение живучести эмбриона, веса плода. Вследствие этого препарат запрещен при беременности.

Лабораторные опыты доказали: ЛС проникает в молочные железы. Применение препарата лактирующими роженицами тоже запрещено.

Период вынашивания малыша не подходит для приема Брилинта или Плавикса

Побочные действия

Число массивных геморрагий, вызываемых тикагрелором и клопидогрелем, примерно одинаково (11,6%/год и 11,2%/год соответственно), смертельных геморрагий – 5,8%/год для обоих препаратов.

Наиболее распространенные симптомы:

Одышка: покоя, бездействия, приступообразная ночью начиналась у 13,8%, принимавших Брилинту®; у 7,8% принимавших клопидогрель.
Лабораторные данные: Cmax креатинина сыворотки вырастала у третьей части пациентов, принимающих тикагрелор.

Особые указания

Тикагрелор можно применять осмотрительно при:

Склонности больных к геморрагиям. Препарат запрещен при перенесенной черепно-мозговой травме с гематомой, острой печеночной недостаточности;
Сочетании с лекарственными средствами, увеличивающими вероятность геморрагий (нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, фибринолитики);
При подготовке больного к плановой операции применение лекарственного средства прерывают перед мероприятием за неделю.

Принимавшие тикагрелор имели большую вероятность гиперурикемии, чем получающие клопидогрель.

Нерационально комбинировать Брилинта со статинами.

Взаимодействие

Ингибиторы микросомальных ферментов: Cmax и AUC действующего метаболизма повышается на 89 и 56%, соответственно.

Индукторы микросомальных ферментов снижают действенность тикагрелора. Cmax и AUC снижается на 73 и 86%. Cmax действующего продукта метаболизма остается прежней, AUC теряет 46%.

Примечание! Cmax – максимальная концентрация активного вещества. AUC – площадь под кривой «концентрация действующего вещества – время».

Передозировка

Лечение в этом случае симптоматическое. Гемодиализ непродуктивен, эффективный антидот неизвестен. Кровотечение обусловлено фармакологическим эффектом передозировки, рекомендуются соответствующие кровоостанавливающие манипуляции.

Хранение и срок годности

Рекомендуемые условия для хранения препарата t Условия хранения препаратов всегда указаны на упаковке и в инструкции

Сравнительный анализ и выводы

Оба изучаемых препарата относятся к антиагрегантам, имеют одинаковый механизм действия, показания, противопоказания. Оба запрещены беременным, кормящим. Но все-таки разница есть. Что лучше после стентирования: Плавикс или Брилинта?

Аптеки пользуются показателем информационного спроса или индексом Вышковского. Для Плавикс он равен 0,0953; для Брилинта – 0,0658, спрос на Плавикс в 1,5 раза опережает Брилинту. Объясняется это даже не ценой. Посмотрите, сколько таблеток содержит упаковка того и другого препарата. Себестоимость одной таблетки получается примерно одинаковой. Назначаются оба препарата на год минимум. Было бы рациональнее приобретать Брилинту № 168. У Плавикса множество дженериков по сходной цене. Выбор затрудняется не из-за жадности, а из-за низкой платежеспособности населения.
При планировании оперативного вмешательства прием Плавикса необходимо прервать за 7-10 дней до вмешательства. За такой период обновляется пул тромбоцитов с восстановленными качествами. Плавикс необратимо связывает АДФ-рецепторы мембран тромбоцитарных пластинок и напрочь выводит их из строя.
Тикагрелор обратимо связывает АДФ-рецепторы, связь недолгая, пластинки восстанавливаются за 4 дня максимум. Прекращать прием Брилинты можно за более короткий срок перед операцией – 4 дня.
Антитромботическое действие у Брилинта начинается быстрее и выражено сильнее. Средства взаимозаменяемы, но переключение клопидогрела на Брилинта повышает абсолютный показатель ИАТ на 26,4%, а замена Брилинта на клопидогрель понижает показатель ИАТ на 24,5%.

Примечание! ИАТ — ингибирование активации тромбоцитов.

Ударная дозировка клопидогрела – 0,3 г; Брилинта – 0,18 г. Действовать Брилинта начинает раньше.
Комплексный прием Брилинта + аспирин 0,075–0,15 г урежал кратность коронаротромбоза стентов у пролеченных больных.
Кровотечение: частота массивных геморрагий у Брилинты и клопидогреля примерно одинакова (11,6%/год и 11,2%/год соответственно), смертельных кровотечений – 5,8%/год для обоих препаратов. Большие и малые кровотечения наблюдались у Брилинта в 16,1%, у клопидогреля в 14,6% случаев.
Одышка покоя, бездействия, приступообразная ночью начиналась у 13,8%, принимавших Брилинту; у 7,8% – клопидогрель.
Cmax креатинина сыворотки вырастала на 30% у принимающих тикагрелор. Удвоение нормы креатинина встречалось у стариков с декомпенсированной ХПН.
Круглосуточный мониторинг ЭКГ больных в тяжелом периоде ОКС, проходивших лечение тикагрелором, показал учащение желудочковых пауз >3 по сравнению с лечением клопидогрелем. Учащение желудочковых пауз на Брилинте неоднократно сопровождалось ХСН.
Получавшие тикагрелор, имели большую вероятность гиперурикемии, чем лечившиеся клопидогрелем.
Нежелательные эффекты Брилинта: желудочковые приостановки, диспноэ. Плавикс переносится хорошо.
Последние данные не рекомендуют сочетать Плавикс и омепразол, а при необходимости применения ИПП допустима комбинация Плавикса и пантопразола. О Брилинте таких упоминаний не было.

Окончательно точку можно поставить, тщательно изучив инструкции обоих препаратов и проконсультировавшись с врачом. Помните, что самостоятельное решение о замене препарата недопустимо. От этого может зависеть ваша жизнь!

Сравнение антиагрегантного действия оригинального препарата клопидогрела плавикса и его генерического аналога лопирела у больных с острым коронарным синдромом, которым выполнялись первичные чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Профессор С.Р. Гиляревский, А.Г. Ларин, П.Ю. Лопотовский, И.М. Кузьмина, Х.Р. Келехсаев
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Предпосылки к выполнению исследования
Проблема увеличения числа эффективных лекарственных препаратов, которые должен принимать кардиологический больной для максимального улучшения прогноза, становится актуальной для всех стран мира. Более широкое использование генерических аналогов оригинальных препаратов, так называемых дженериков, считается одним из эффективных подходов к снижению затрат на лечение [1]. Исходная цена дженериков обычно меньше, чем оригинальных препаратов, и цены на такие препараты увеличиваются медленнее по сравнению с оригинальными [2].

Дженерики химически эквивалентны оригинальным препаратам по активному компоненту препарата, но могут различаться по таким характеристикам, как цвет или размер таблеток, инертному связывающему веществу и наполнителям, а также по особенностям технологического процесса изготовления [3]. В соответствии с существующими правилами для подтверждения безопасности и эффективности применения дженериков достаточно установление их биоэквивалентности [4]. Впервые такой порядок одобрения в отношении использования дженериков был закреплен в 1984 г. в США законом Hatch-Waxman Act [5]. Биоэквивалентность может быть установлена на основании оценки максимальной концентрации препарата в крови, времени достижения такой концентрации, а также по площади под кривой, отражающей изменение концентрации в крови в зависимости от времени.

Тем не менее врачи нередко высказывают сомнения, обеспечивает ли биоэквивалентность дженериков и оригинальных препаратов эквивалентность терапевтического эффекта, то есть влияния их применения на определенные физиологические показатели, например, частоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, клинически значимые лабораторные показатели и частоту развития некоторых неблагоприятных исходов [6-8]. Высказывается также мнение о том, что применение дженериков может быть менее эффективно и безопасно по сравнению с оригинальными препаратами [9].

В то же время результаты мета-анализа небольших рандомизированных клинических испытаний, в ходе которых сравнивалось влияние оригинальных препаратов и их генерических аналогов на косвенные показатели, в целом не подтвердили гипотезу о различиях в эффективности оригинальных препаратов и дженериков [10]. В частности, в ходе выполнения двух исследований не было отмечено статистически значимых различий в эффективности приема оригинального клопидогрела Плавикса и его генерического аналога [11,12].

В настоящее время длительное применение двойной антиагрегантной терапии показано довольно широкому кругу больных с острым коронарным синдромом (ОКС), как с подъемом сегмента ST, так и в его отсутствие; коронарное стентирование с имплантацией стентов с лекарственным покрытием [13,14]. Применение менее дорогостоящих дженериков клопидогрела представляется одним из возможных подходов к увеличению степени соблюдения предписанного режима терапии. В связи с этим можно полагать обоснованным проведение небольших клинических исследований по сравнительной оценке терапевтической эквивалентности оригинального клопидогрела и его генерических аналогов.

Цель исследования
Сравнить влияние приема оригинального клопидогрела (Плавикс, Sanofi-Winthrop) и генерического аналога клопидогрела Лопирела (Актавис ЛТД MT) на степень подавления агрегации тромбоцитов.

Схема исследования
Проспективное открытое рандомизированное исследование; продолжительность наблюдения — 7 дней.

Материал и методы исследования
В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет, госпитализировавшиеся в палату интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии для больных инфарктом миокарда НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского с диагнозом ОКС (с подъемом или без подъема сегмента ST), у которых были показания для выполнения чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА).

Критерии исключения: противопоказания для выполнения неотложного ЧВКА; выполнение тромболитической терапии на догоспитальном этапе; наличие тяжелых заболеваний печени и почек; противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты и/или клопидогрела; признаки кровотечения. Подробно исходные клинические и демографические характеристики представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Исходные клинические и демографические характеристики больных, включенных в исследование*

Параметры	Группа Лопирела (n=16)	Группа Плавикса (n=14)
Возраст, годы	55,4±7,9	59,6±9,7
Мужской пол, число больных (%)	14 (87,5)	11 (78,6)
Основной диагноз в момент госпитализации, число больных (%)
Острый инфаркт миокарда	13 (81,3)	11 (78,6)
Нестабильная стенокардия	3 (18,7)	3 (21,4)
Наличие в анамнезе определенных заболеваний или факторов риска, число больных. (%)
Артериальная гипертония	16 (100%)	12 (85,7)
Сахарный диабет	4 (25,0)	6 (42,9)
Курение	13 (81,3)	10 (71,4)
Число пораженных артерий	2,4±0,6	2,57±0,7
Острые окклюзии коронарных артерий, число больных (%)	5 (31,3)	6 (42,8)

Методы статистического анализа. Анализ данных выполняли в зависимости от фактически применявшегося лечения. Полученные результаты представляли в виде среднего ± стандартного отклонения. Сравнение исходных характеристик больных между группами выполняли с помощью критерия х 2 . Для сравнения степени подавления агрегации тромбоцитов на фоне приема исследуемых препаратов использовали критерий t Стьюдента для независимых выборок. Статистически значимыми считали различия при p 0,05 для всех показателей (табл. 2 и рис. 1).

Рис. 1. Влияние приема Лопирела и Плавикса на степень подавления агрегации тромбоцитов в зависимости от продолжительности периода после рандомизации

Таблица 2.

Влияние приема Лопирела и Плавикса на степень подавления агрегации тромбоцитов*

Продолжительность периода после приема первой дозы исследуемого препарата	Группа Лопирела (n=16)	Группа Плавикса (n=14)	p
6 часов	53,1±28,7	54,1±37,3	0,959
24 часа	54,7±25,7	66,68±32,2	0,277
7 суток	52,0±29,3	50,1±33,3	0,872

Устойчивость к действию клопидогрела в каждой группе отмечалась у одного больного. У больного, принимавшего Лопирел, устойчивость к действию исследуемого препарата отмечалась через 24, а у больного, принимавшего Плавикс — через 7 суток после приема первой дозы.

Несмотря на то, что небольшой размер выборки не позволял надежно оценивать клиническую эффективность препаратов, неблагоприятные клинические исходы учитывались, как дополнительные показатели. В ходе наблюдения не отмечено случаев развития инфаркта миокарда и любого кровотечения. В группе Плавикса отмечался один случай развития тромбоза стента на 6-е сутки после выполнения ЧВКА. Тромбоз стента сопровождался подъемом сегмента ST на ЭКГ и повышением концентрации биомаркеров повреждения миокарда. Больному потребовалось экстренное повторное ЧВКА, в ходе которого был восстановлен кровоток в просвете ранее стентированной коронарной артерии. Подавление агрегации тромбоцитов у этого больного через 6 ч, 24 ч и 7 суток после приема исследуемого препарата достигало 24,4; 64,3 и 27,8% соответственно. Такие показатели у этого больного через 6 ч и 7 суток были меньше средней степени подавления агрегации тромбоцитов в соответствующие временные точки по сравнению с таковой у всех участников исследования (в целом степень подавления агрегации тромбоцитов через 6 ч и 7 суток в среднем у всех участников исследования достигала 53,6±32,5 и 51±30,7%, соответственно). Таким образом, хотя формально степень подавления агрегации тромбоцитов у этого больного не соответствовала резистентности к действию клопидогрела, нельзя исключить, что недостаточное подавление агрегации могло повлиять на развитие тромбоза стента. В группе Лопирела клинически значимых исходов не зарегистрировано.

Выводы
Не отмечено статистически значимых различий по степени подавления агрегации тромбоцитов при приеме Плавикса и Лопирела у больных с острым коронарным синдромом, которым выполнялось первичное ЧВКА. Выявленная тенденция к более выраженному подавлению агрегации тромбоцитов через 24 часа после приема Плавикса по сравнению с приемом Лопирела могла быть случайной и не сопровождалась увеличением частоты развития клинически значимых осложнений.

Обсуждение
В ходе небольшого открытого рандомизированного клинического исследования не выявлено статистически значимых различий между приемом оригинального клопидогрела Плавикса и его генерического аналога Лопирела у больных с ОКС, которым выполнялось ЧВКА.

В ходе наблюдения применение Лопирела не сопровождалось развитием неблагоприятных клинических исходов. Следует, однако, отметить, что исследование не обладало достаточной статистической мощностью для оценки частоты развития таких исходов. Оценка роли выявленных в ходе исследования статистически незначимых различий между группой Лопирела и группой Плавикса затруднена, поскольку в целом имеется большая вариабельность действия клопидогрела. Результаты многих исследований позволяют предположить, что вариабельность образования активного метаболита и его недостаточное количество становятся основными причинами вариабельности ответной реакции на клопидогрел и устойчивости к его действию [15]. Вариабельность образования активного метаболита объясняют следующими причинами: 1) вариабельностью или ограниченностью всасывания в кишечнике, которое может зависеть от полиморфизма гена ABCB1 [16,17]; 2) функциональной вариабельностью активности изоферментов Р450 за счет лекарственных взаимодействий и других факторов; 3) полиморфизмом единственного нуклеотида специфических генов, кодирующих изоферменты CYP450 [18,19]. Однако какой бы ни была причина вариабельности, в любом случае она затрудняет как оценку эффективности применения разных режимов терапии клопидогрелом, так и сравнение разных препаратов клопидогрела.

Результаты данного исследования в целом совпадают с данными, полученными в ходе выполнения других исследований по сравнительной оценке эффективности оригинального клопидогрела и его генерических аналогов [11,12] с включением примерно такого же числа участников и со сходной продолжительностью наблюдения. Однако в отличие от данного исследования в ранее выполненные исследования по сравнительной оценке оригинального клопидогрела и его генерического аналога не включались пациенты с ОКС. В то же время очевидно, что оценка эффективности применения клопидогрела особенно важна именно в ранний период применения препарата у пациентов с ОКС, поскольку при длительной терапии вариабельность антиагрегантного действия становится менее выраженной, а клинические последствия недостаточного подавления активности тромбоцитов менее значимыми.

Применение дженериков клопидогрела становится актуальным, учитывая расширение показаний к длительному применению двойной антиагрегантной терапии у достаточно широкого круга широкого больных с ИБС. В такой ситуации применение эффективных дженериков остается единственной возможностью для снижения расходов на лечение больных. Так, результаты обсервационного исследования, выполненного в США, свидетельствовали о том, что в целом более широкое использование дженериков позволит сократить расходы на здравоохранение примерно на 5,9 млрд. долларов, что составляет примерно 11% расходов на лекарственные препараты в этой стране [1].

К ограничениям данного исследования следует отнести небольшое число включенных в него больных и распределение больных в группы без использования слепого метода. Первое из этих ограничений предполагается преодолеть за счет продолжения исследования по сравнительной оценке эффективности применения Лопирела и Плавикса у больных с острым коронарным синдромом с включением большего числа больных. В связи с этим полученные в ходе данного исследования результаты следует рассматривать как предварительные.

Несмотря на то, что формально для использования дженериков в клинической практике не требуется подтверждение их терапевтической эквивалентности, выполнение исследований по сравнительной оценке оригинальных препаратов и их генерических аналогов по влиянию хотя бы на косвенные показатели представляется обоснованным, особенно в случае применения соответствующих препаратов у больных с высоким риском развития неблагоприятного исхода.

Профилактика тромбов: альтернатива аспирину

Атеротромбоз — основная причина инфаркта миокарда и один из главных факторов развития инсульта. Риск возникновения атеротромбоза можно уменьшить с помощью антиагрегантной терапии. О профилактике с помощью ацетилсалициловой кислоты мы рассказали в предыдущей статье «Тромбы и ацетилсалициловая кислота». Однако кроме нее применяются и другие антиагреганты.

Мастер на все руки

Начнем описание представителей группы антиагрегантов с дипиридамола (Курантил), который используется на протяжении многих десятилетий. Препарат блокирует фермент фосфодиэстеразу, разрушающий соединение под названием циклический АМФ (цАМФ), таким образом обеспечивая повышенный уровень этого вещества в крови. В высоких концентрациях цАМФ предотвращает склеивание тромбоцитов и препятствует образованию тромба.

Способность препарата снижать риск сосудистых катастроф у пациентов, перенесших сосудистую ишемию, подтверждена данными Кокрейна 1 . Среди показаний к назначению дипиридамола — профилактика артериальных и венозных тромбозов, в том числе после установки стентов и аортокоронарных шунтов.

Тем не менее дипиридамол сегодня не назначают для профилактики инсультов в составе монотерапии, поскольку он значительно уступает по активности современным антиагрегантам. Зато он нашел довольно широкое применение в качестве препарата, нормализующего кровоток при нарушениях мозгового кровообращения, а также при плацентарной недостаточности у беременных. Кроме того, он повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям — гриппу и ОРВИ — и используется для профилактики и лечения этих заболеваний.

Современные и знаменитые

Надеждой и опорой для многих людей, которые страдают заболеваниями сердца и сосудов или уже перенесли инфаркт или инсульт, стали препараты потенциально нового класса — ингибиторы рецепторов P2Y12. Эти расположенные на поверхности тромбоцитов рецепторы играют центральную роль в активации тромбоцитов, их последующем «слипании» и формировании кровяного сгустка. Блокирование участка P2Y12 позволяет эффективно противостоять тромбозу и таким образом снизить риски сердечно-сосудистых катастроф.

Одним из первых препаратов этого ряда антиагрегантов стал клопидогрел, который появился на рынке в конце 1990-х годов под торговым названием Плавикс. Его антитромбоцитарный эффект проявляется уже спустя несколько часов после приема первой 75-миллиграммовой дозы (рабочая дозировка препарата), а максимальное действие средство оказывает спустя 3–7 дней регулярного приема. Если нужно получить немедленный результат, назначают «нагрузочные» дозы 300–600 мг. В таких ситуациях мощное антитромботическое действие клопидогрел оказывает уже спустя несколько часов после приема.

Оригинальный клопидогрел, Плавикс, зарегистрирован более чем в 100 странах мира и относится к числу препаратов, объем продаж которых достигают нескольких миллиардов долларов в год 2 . Пока не истек срок действия патента, Плавикс занимал второе место в мире среди лидеров продаж. Сегодня в аптеках доступны десятки дженериков клопидогрела, что, конечно, намного повысило его доступность.

Кроме того, в РФ уже зарегистрированы и другие препараты группы ингибиторов P2Y12. Прасугрел (торговое название Эффиент), тикагрелор (Брилинта), тиклопидин (Тиклид) довольно широко используются в клинической практике для профилактики инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистого заболевания у больных, которые перенесли инсульт либо страдают ишемической болезнью сердца или хроническими заболеваниями нижних конечностей (перемежающейся хромотой). Эффективность всех без исключения препаратов этой группы подтверждена множеством клинических исследований и сомнению не подлежит.

Следует отметить, что оригинальные прасугрел, тикагрелор и тиклопидин, как и оригинальный клопидогрел, имеют достаточно высокую стоимость. Однако жизненно важные показания, по которым их назначают, и результат, который они обеспечивают, оправдывают вложение средств.

Один препарат хорошо, а два — лучше

Антиагреганты определенно помогают снизить риск сердечно-сосудистых катастроф, но иногда к действию препаратов развивается устойчивость и вероятность сосудистых событий резко увеличивается. Преодолеть резистентность помогает комбинированная терапия, в рамках которой назначают сразу несколько средств.

Чаще всего речь идет о двух препаратах, такую терапию называют двойной. Повышение эффективности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) по сравнению с применением одного препарата достигается за счет влияния разных по механизму действия лекарств на разные стадии тромбообразования.

Одним из непременных составляющих ДАТ всегда является ацетилсалициловая кислота. Почти все люди с ишемической болезнью сердца вынуждены принимать ее постоянно на протяжении жизни. Вторым компонентом схемы, как правило, становится ингибитор P2Y12 — клопидогрел, прасугрел или тикагрелор. Какое конкретно из трех средств будет назначено, решает врач, основываясь на индивидуальном риске тромбообразования и кровотечения, вероятность которого, увы, повышается при приеме антиагрегантов.

Длительность двойной антитромбоцитарной терапии также устанавливают в каждом случае. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, могут назначать комбинацию препаратов на протяжении по крайней мере одного года. Если риск кровотечений низок, ДАТ могут продлить. Больным после стентирования коронарных артерий или тем, у кого высока вероятность развития кровотечений, ДАТ назначают на протяжении не менее месяца.

К комбинированным препаратам, снижающим риск тромбоза, относятся также комбинации аспирина с дипиридамолом (Агренокс) и аспирина с магния гидроксидом (Кардиомагнил). Они не имеют ничего общего со стандартной ДАТ, в основе которой лежит комбинация ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12.

Первый одобрен для вторичной профилактики инсульта, но он значительно уступает по активности комбинациям с ингибиторами P2Y12. А препарат Кардиомагнил направлен на снижение негативного влияния ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка за счет поглощения соляной кислоты гидроксидом магния. Это улучшает переносимость аспирина, что важно при длительном лечении.

1 De Schryver EL, Algra A, van Gijn J (2007). Algra A, ed. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001820.

2Top Ten Global Products – 2007″ (PDF). IMS Health. 2008-02-26.

Товары по теме:[product strict=» дипиридамол»]( дипиридамол), [product strict=» клопидогрел»]( клопидогрел), [product strict=» прасугрел»]( прасугрел), [product strict=» тикагрелор»]( тикагрелор), [product strict=» Агренокс»]( Агренокс), [product strict=» Кардиомагнил»]( Кардиомагнил), [product strict=» Тромбомаг»]( Тромбомаг), [product strict=» Тромбитал»]( Тромбитал), [product strict=» Фазостабил»]( Фазостабил)

Ответы на вопросы

Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:

— Пожалуйста, вопросы к профессору Аверкову.

Олег Валерьевич, пока к нам поступают вопросы из аудитории, я задам вопрос. Эта почтенная дама, с которой вы начали ваше сообщение и закончили его, имеет какое-нибудь отношение к «Тикагрелору»?

Олег Валерьевич Аверков, кандидат медицинских наук, профессор:

— Нет. Опыт трехлетней давности в стране. По определению на сегодняшний день не должно быть примеров с больными с «Тикагрелором». Это, скорее, иллюстрация соотношения инвазивного и консервативного в нашей рутинной работе.

Михаил Руда: Еще один вопрос. Наша страна – страна, где консервативная тактика пока еще имеет широкое распространение по тем или иным причинам. До сих пор мы имеем возможность судить об эффективности препарата только в основном на основании исследования «PLATO».

В «PLATO» включались больные со средней и высокой степенью риска. Консервативная тактика используется в основном у больных, у которых степень риска высока. Если все делать по уму.

Рекомендации широко использовать «Тикагрелор» у больных с консервативной тактикой не вступают в противоречие с исходными положениями протокола «PLATO»?

Я переформулирую немножко свой вопрос.

Вопрос: Можем ли мы сегодня рекомендовать использование «Тикагрелора» просто по факту диагноза ОКС? Следует ли рекомендовать использование «Тикагрелора», допустим у больных с нестабильной стенокардией как одной из форм ОКС?

Олег Аверков: Разумеется, да. В этом исследовании больные, у которых все закончилось диагнозом «нестабильная стенокардия»…

Замысел исследования не предусматривал выделения подгруппы только тех, кто будет лечиться инвазивно. В реальной жизни на момент поступления риск их окончательно неясен (в тот момент, когда с ними столкнулись).

Исходя из замысла исследования, лечить их надо начинать максимально близко к поступлению. Делить на группы риска полностью – это получится тогда, когда накопится информация лабораторных маркеров. На этом этапе воздерживаться будет неоправданно, даже исходя из замысла исследования.

Михаил Руда: Вопрос из аудитории.

Вопрос: Уважаемый Михаил Яковлевич, простите за меркантильный интерес. Известна ли предположительная стоимость «Тикагрелора»?

Здесь есть люди, которые гораздо больше меня ориентированы в этом вопросе. Может быть, они ответят на него. Какова будет стоимость «Тикагрелора»? Или какова она есть для больного?

Елизавета Павловна Панченко, профессор, доктор медицинских наук:

В настоящий момент, поскольку «Тикагрелор» появился в аптеках, я могу сказать, что в ряде аптек Красноярска стоимость составляет 2800. В Москве от 3100 до 3300.

Михаил Руда: Это на месяц лечения? 3300, 3200.

Олег Аверков: Короткая ремарка. Начну с цитаты Гете. Гете принадлежит одно очень интересное выражение. Оно в ординаторской висит.

«Искусство врачевания сводится к тому, чтобы развлечь больного, пока его организм справляется с болезнью».

Это во многом касается нашей страны. В стране, где сотни миллионов рублей тратится на «Актовегин» («Actovegin») и похожие лекарства, всерьез цепляться за нелекарства довольно спорно. Лекарство «Целебролизин» («Cerebrolysin»), которое тоже на сотни миллионов рублей покупается нашими больными, используется исключительно с целью развлечь больного.

Михаил Руда: Если быть честным до конца, я думаю, что многие из наших больных нацелены на лекарства, эффективность которых не очень доказана. Это, скорее, вина врачей, а не кого-нибудь другого.

Но если мы возьмем тот замечательный случай, может быть, не такой частый, когда больной попадает все-таки в руки адекватно подготовленного и компетентного специалиста, и он вынужден ему давать соответствующие рекомендации, то вопрос стоимости лекарств играет определенную роль.

Второй вопрос тоже – стоимость «Брилинты». Будем считать, что мы на него ответили.

Вопрос: Когда появится в свободной продаже?

Вопрос: Чем чреват вынужденный переход с «Брилинты» в остром периоде ОКС на «Клопидогрел» или его дженерик?

Олег Аверков: Первый вопрос надо сразу разбить на две части, касающиеся «Клопидогрела» и дженерика. Вполне очевидно, что в исследовании определенная часть больных прекращала прием «Тикагрелора» из-за той же одышки. Им в абсолютном большинстве случаев назначался «Клопидогрел». Крайне маловероятно, что в виде дженериков. Это и время было, когда они еще в большинстве стран были недоступны.

Ничего плохого с клиническим течением болезни у этой небольшой части больных не происходило. Там, где была одышка, это никак не сказалось на ишемических исходах, ради которых затевается применение «Тикагрелора». Ответ про дженерики на совести тех, кто пускает их в страну без разбора.

Михаил Руда: Мы можем с вами немножко пофантазировать? Например, в силу разных причин, в частности, потому что заканчивается срок действия лицензии и некоторых других причин, цена на «Клопидогрел» существенно снижается. Здесь экономический выигрыш при использовании «Клопидогрела» вместо «Тикагрелора» становится настолько значимым, что его нельзя будет сбрасывать со счетов.

Возможет ли переход, хотя бы для тех людей, у которых будет доказано отсутствие толерантности к «Клопидогрелу», со временем переход с «Тикагрелора» на «Клопидогрел» как на поддерживающую терапию?

Я условно скажу. Например, в течение первого месяца, первой недели или первых двух недель больной принимает «Тикагрелор». Потом для того, чтобы сэкономить свои деньги и при этом не сильно потерять эффективности лечения, перейти на «Клопидогрел».

Олег Аверков: Я боюсь, что этот сценарий ежедневно реализуется в виде переходов с настоящего «Клопидогрела» на его дженерики. Мы не бьем тревогу, что это происходит, значит, наверное, ничего страшного не будет. Хотя нужно помнить, что здесь разница в действии препаратов на уровне смертности. Это важный аргумент для того, чтобы продолжать, как это было в итогах исследования.

В этой ситуации, наверное, призыв может прозвучать спорным: не бежать впереди паровоза. Либо исследования надо сделать такие – с возможностью раннего перехода. Либо, начав «Тикагрелор», идти по пути «Тикагрелора». Тем более что производитель оригинального «Клопидогрела» вряд ли пойдет на многократное снижение цены препарата, даже с появлением угрозы внедрения дженериков. Разница в цене все равно не будет так велика, как очевидно влияние на смертность у этих больных.

Михаил Руда: В общем, надо провести такое исследование.

Вопрос: Как вы относитесь к комментариям американского профессора Серебряного относительно исследования «PLATO».

Олег Аверков: История с профессором Серебряным выходит за рамки того, что принято обсуждать на интеллигентном уровне. Историю надо начинать с прочтения первой статьи, написанной профессором Серебряным, одним из первых прокомментировавших «PLATO».

Она дословно звучит: «Верите ли вы в чудо». Дальше весь текст без сарказма пронизан оптимизмом относительно нового лекарства и его полезности и дополнительных свойств (кроме антиагрегационных). Дальше эксперт оказался настолько гибок, когда понял, что не привлек должного внимания спонсора, он повернулся другой стороной.

Среди аргументов, которые он приводит, нет ничего серьезного в отношении «Тикагрелора», кроме каких-то подковерных игр, что где-то подделывали данные.

Человек, хоть раз участвовавший в крупном многоцентровом исследовании, сможет со всей очевидностью сказать, что задним числом в большом исследовании поменять коды у лекарств, о чем профессор Серебряный всерьез заявляет, достаточно спорно. С моей точки зрения, абсолютно невыполнимо. Тем более, когда спонсором крупной компании является ее репутация. Продажа одного препарата – будет он продаваться или нет – это смешно по сравнению с репутацией.

Михаил Руда: Нужно иметь в виду, что исследование проводится группой независимых исследователей, которые являются далеко не последними кардиологами и заключениям которых можно доверять.

В принципе, да, были такие выступления со стороны Виктора Серебряного, но они огромным большинством официальных организаций и частных кардиологов во внимание не принимаются.

Еще один вопрос. Смоленск, Региональный Сосудистый Центр, доктор Рожков.

Вопрос: Каридогенный шок у больных с ИМ с подъемом сегмента ST. Если необходима полная реваскуляризация, не только инфаркт-ответственная артерия, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации. Каковы пути минимализации риска при реализации инвазивного подхода? Роль «Брилинты» в данной ситуации.

Олег Аверков: Здесь повода воздерживаться от «Брилинты» нет. Минимизация риска должна быть на том уровне, где это доказано. Использование антикоагулянтов, которые обеспечивают минимальный риск. Использование доступа, который дает минимальный геморрагический риск. Это радиальный доступ и «Бивалирудин».

Антиагрегант должен быть выбран тот, который вы считаете оптимальным. Речь ведь идет о внутрисосудистой полной реваскуляризации. Соответственно, антиагрегант, который в этой ситуации у больных с ОКС себя лучше зарекомендовал, и должен быть использован.

Михаил Руда: Вопрос: Известно ли что-то о патогенезе одышки при приеме «Тикагрелора»?

Олег Аверков: Рецепторы к аденозин-ди-фосфату, к аденозин-3-фосфату есть в организме во многих местах. Взаимодействие с этими рецепторами рассматривается в качестве объяснения одышки и в качестве объяснения эпизодов пауз в работе сердца, безобидных при длительном наблюдении, но регистрируемых чаще у больных.

Сразу нужно сказать и про повышение мочевой кислоты. Если кто-то вспомнит структуру аденозина, то некое вмешательство в обмен пуриновых оснований происходит. Мочевая кислота – это финальный продукт метаболизма пуриновых оснований. В силу этого происходит некоторое увеличение ее средней величины.

Михаил Руда: Сейчас вспомнили про паузы. Вы обратили внимание аудитории, что при использовании «Клопидогрела» частота выявления этих пауз 3,6%. Но и в контроле (там, где вообще не используются препараты) каким-то образом влияют на Р2Y12 рецепторы тромбоциты. Частота наблюдения пауз примерно такая же.